Madrid 29 junio 2019
Estimada/o compañera/o,
En los últimos meses nuestras competenciales profesionales de la especialidad Cirugía Cardiovascular están siendo cuestionadas por profesionales ajenos a nuestra especialidad y sociedad, la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV). Ante la Carta abierta de la junta directiva de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) publicada en su web en enero de 2018, y el documento en revista de la SEC en abril 2019, la SECTCV quiere dejar constancia su absoluto desencuentro con estas opiniones sin argumento alguno y en total disonancia con la actitud de los países de nuestro entorno, así como con cualquier guía de práctica clínica internacional. Este último documento de la SEC, representa de nuevo un ataque frontal a nuestra especialidad y a la seguridad de los pacientes, con desafortunados comentarios que bordean el insulto a toda nuestra profesión, y que de nuevo parten como iniciativas unilaterales sin previa provocación por nuestra sociedad.
La Cirugía Cardiovascular es una especialidad médica que se ocupa de la prevención, estudio y tratamiento de las enfermedades del corazón, pericardio, grandes vasos y sistema vascular periférico. Dentro de su ámbito de formación y acción se encuentra el tratamiento de las valvulopatías, destacando entre ellas, por su prevalencia e importancia, las afecciones de la válvula aórtica y la válvula mitral.
El tratamiento de la estenosis aórtica severa requiere conocimientos anatómicos, fisiológicos, patológicos y técnicos de alta especialización. Todos estos aspectos convergen en el cirujano cardiovascular, siendo el profesional de la medicina más cualificado para el tratamiento integral de la valvulopatía aórtica. La aproximación cardioquirúrgica a la estenosis aórtica ha ofrecido a los pacientes excelentes resultados, produciendo un cambio drástico en la historia natural de la enfermedad. A lo largo de las últimas décadas, los sólidos conocimientos anatomo-quirúrgicos han ido perfeccionando las técnicas y abordajes de esta valvulopatía, mejorando significativamente la supervivencia y la calidad de vida de millones de pacientes. Asimismo, la tecnología y los avances técnicos en biomedicina han permitido al cirujano cardiovascular llevar a cabo el tratamiento de las valvulopatías mediante diferentes aproximaciones técnicas: técnicas mini-invasivas, reconstrucciones tridimensionales de la raíz aórtica, intervenciones mediante video-toracoscópia 2D y 3D, intervenciones de asistencia robotizada, etc.; todo ello con el único objetivo de adecuar el tipo de tratamiento al paciente concreto, optimizando las terapias y consiguiendo las mejores cotas de seguridad y eficacia asistencial.
Junto a todas estas modalidades terapéuticas, en los últimos años se ha producido una eclosión de los procedimientos transcatéter para el tratamiento de las valvulopatías; lo que ha supuesto la consolidación del implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) como una opción más para llevar a cabo su abordaje.
En relación a lo anterior, no podemos confundir el modelo instrumental de abordaje (tipo de técnica con la que se realiza el tratamiento de la válvula aórtica, tal que video-toracoscopia 2D/3D, mini-invasivas, transcatéter, etc.), con la identificación del profesional más cualificado para diseñar un abordaje integral de la asistencia. El conocimiento, competencia y capacidad para elegir la técnica más coste-efectiva y segura para el paciente lo integra el cirujano cardiovascular. Este hecho queda además soportado por una realidad incuestionable: “el cirujano cardiovascular y su equipo de enfermería, perfusionistas y anestesiología especializada son los únicos profesionales de un hospital de tercer nivel, con cirugía cardiaca, capaz de asistir cualquier complicación o resultado subóptimo de todas y cada una de las posibles técnicas que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la estenosis aórtica o de cualquier otra valvulopatía.”
Resulta evidente que la formación es el elemento clave para obtener una medicina de calidad. Cada uno de los abordajes técnicos enumerados precisa de una formación específica, de una curva de aprendizaje protegida y de una evaluación de resultados. En este sentido, sobre la base de una adecuada formación durante el periodo de residencia, todos los MIR de Cirugía Cardiovascular en España adquieren competencias en patología vascular y en el tratamiento quirúrgico de la válvula aórtica, incluyendo técnicas transcatéter y todas las complicaciones derivadas de las mismas.
En relación con lo anterior, y debido a la necesidad de superespecialización dentro de cada una de las especialidades médicas, en los distintos servicios de Cirugía Cardiovascular se desarrollan con solvencia distintos programas de tratamiento transcatéter. Estos programas se realizan dentro de una visión integral de la patología cardiovascular, con objeto de adecuar las diferentes técnicas, abiertas, híbridas o transcatéter al paciente concreto. Entre ellas, podemos destacar:
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- Patología aórtica y abordaje híbrido del arco aórtico. Utilización de endoprótesis simples, con ramas o compuestas, principalmente vía transfemoral o transtorácica.
- Técnicas de explante/extracción endovascular y endocardiaco de dispositivos de electroestimulación. Utilización de catéteres de extracción, guías de fijación, lazos de fijación/extracción, etc. (principalmente vía endovenosa subclavia y/o femoral).
- Técnicas de implante de dispositivos de electroestimulación mediante electrodos endocavitarios (MP, CRT, DAI, DAI-CRT) o dispositivos transcatéter vía femoral (MICRA®).
- Técnicas endovasculares periféricas (implante de stent en arterias, filtros de vena cava). Ablación endovascular de sistema venosos, etc.
- Implante de dispositivos de asistencia ventricular de corta, media y larga duración. ECMO veno-arterial femoro-femoral o subclavio-femoral, dispositivos intraarteriales tipo Impella® (vía transfemoral o transubclavio), etc.
- Técnicas transcatéter valvulares: TAVI, cierre de dehiscencias periprotésicas, implante transcatéter de válvula mitral etc., por cualquier vía de acceso, transarterial o transtorácica.
La formación y el aprendizaje de cada una de estas técnicas, tecnología-dependiente se encuentran muy estandarizadas en la actualidad. La mayor parte de ellas se realizan de forma progresiva y con un sistema de aprendizaje inter-centros y con tutelaje técnico-asistencial (proctor). Así, tras la formación básica que otorga el título de cirujano cardiovascular, existen múltiples opciones de desarrollo profesional y competencial. Sin embargo, y debido a la rápida innovación tecnológica y de técnicas terapéuticas, la formación de vanguardia siempre se realiza por la disposición del colectivo médico de compartir conocimiento. Posteriormente, la mejora sistemática de los procedimientos terapéuticos se incluye de forma reglada en la praxis de los distintos servicios asistenciales, con la finalidad de convertirlos en formación básica de sus integrantes. Como paso último, se modifican los programas oficiales de especialidad y se diseñan sistemas de acreditación apropiados.
Teniendo en cuenta el profundo nivel de formación en cardiopatía estructural propio de la especialidad de cirugía cardiovascular, rechazamos la especulativa y absurda manifestación que la SEC incluye en su reciente documento unilateral de posicionamiento. En dicho documento, se comenta equivocadamente que “las técnicas trans-catéter pasarían a ser realizadas también por operadores inexpertos y sin formación” en referencia a cirujanos cardiovasculares. Esta opinión, contraria a la seguridad del paciente y a la eficacia clínica es ofensiva y falsa. El cirujano cardiovascular tiene una cualificación y formación mucho más completa que un “operador”, (término necesario para conferir cierta legitimidad a especialistas que NO SON CIRUJANOS y que sin embargo tratan a los pacientes mediante instrumentos manuales). Además, resulta hipócrita y partidista el utilizar una estrategia de desprestigio hacia un colectivo que representa LA ÚNICA OPCIÓN DEL PACIENTE ante una complicación vascular o cardiaca que puede conducir a su fallecimiento. Desde la SECTCV reclamamos de la SEC un comportamiento societario más ético, basado en el respeto, dejando la actual estrategia de denostar a compañeros y profesionales que llevan tratando en exclusiva la valvulopatía aórtica desde los años 60 y a la propia sociedad SECTCV, por afán de acaparar áreas de competencias sobre las cuales les es muy difícil demostrar su mayor capacitación. Societariamente agradecemos a la SEC el interés y preocupación mostrados en aras de mejorar la formación de nuestra especialidad la Cirugía Cardiovascular, pero ya estamos en ello. Asimismo, exigimos el mismo respeto y grado de injerencia e intromisión que nuestra sociedad hace en su especialidad la cardiología.
El procedimiento TAVI ha supuesto una verdadera tecnología disruptiva en el tratamiento de la valvulopatía aórtica, es decir, ha supuesto una innovación tan acelerada y con un impacto tan significativo en la evolución clínica de los enfermos que ha cambiado el proceder de la medicina en muy poco tiempo. De hecho, no hay precedentes de un cambio tan rápido en la práctica clínica y en la multiplicación exponencial de una técnica como la TAVI, no pudiendo ser comparado, como pretenden con el stent coronario ni en resultado ni en volumen rápido de incorporación.
Por ello, en la última década, los Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular españoles tuvieron que adherirse al sistema de formación de vanguardia explicado previamente, innovando esta nueva forma de tratamiento mediante la experiencia intercentros y el proctorizaje de equipos y profesionales con más entrenamiento. Posteriormente y después de la adquisición de competencia clínica en esta nueva modalidad terapéutica, los profesionales de los distintos servicios de nuestro medio consolidaron programas estables con capacidad formativa de sus propios miembros y de otros servicios.
Por todo ello, actualmente, la formación básica en cirugía cardiovascular y en cardiología se está adaptando a esta nueva realidad, implementando el diseño de másteres (como el CAS-cardiac structural interventions de Zurich), acreditaciones (como la de endocirugía cardiovascular de la SECTCV), cursos, estancias externas, etc. tratando de asegurar un aprendizaje reglado en técnicas transcatéter de patología cardiaca estructural a los nuevos profesionales que se encuentran en especialización. Es evidente que la competencia suficiente en procedimientos TAVI no lo aporta ni una formación hemodinámica básica (principalmente centrada en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria) ni una formación básica en cirugía estándar de válvula aórtica. Se requiere un paso más de especialización, al igual que ocurre con las técnicas robot-asistidas o con aquellas mediante video-toracoscópia.
Las especialidades médicas, entre ellas la cardiología y la cirugía cardiovascular, han experimentado una notable inmersión tecnológica que ha favorecido el progreso de la medicina. En concreto, esta tecnificación asistencial ha generado en las especialidades médicas, como la cardiología, el surgimiento de los denominados “operadores”, que tratan determinadas patologías con “las manos manejando instrumentos”. Un claro ejemplo de ello es el abordaje TAVI. Así, de todos los potenciales tratamientos de la estenosis aórtica, un cardiólogo hemodinamista con la formación adecuada (una minoría de ellos) puede llevar a cabo una técnica concreta y solamente percutánea sin tener posibilidad de realizar ninguna otra, ni de resolver las potenciales complicaciones mortales derivadas de la técnica que realiza.
Es esencial entender que los cirujanos cardiovasculares, cuentan siempre con la posibilidad del rescate y tratamiento quirúrgico de cualquier complicación o resultado inaceptable que acontezca. Y esto toma especial relevancia en los momentos actuales en los que se pretende liberalizar la indicación TAVI para el paciente de riesgo intermedio o bajo.
Esto, en la actualidad, es solo posible cuando dichos procedimientos son realizados por cirujanos cardiovasculares, o conjuntamente, pero NUNCA cuando sean realizados por cardiólogos operadores.
La formación y capacidad de los cirujanos cardiovasculares para llevar a cabo un abordaje transfemoral de la TAVI es un hecho cierto y evidente. El manejo de la arterial femoral, la navegación por el árbol vascular, y la liberación de dispositivos en el corazón son técnicas que deben realizarse por un cirujano cardiovascular, pues no solamente se centra en “llegar” hasta el corazón, sino también en asegurar un adecuado tratamiento de las estructuras vasculares y en prever o, en su caso, tratar TODAS las potenciales complicaciones. Este es el motivo por el que los procedimientos endovasculares como el tratamiento mediante endoprótesis de la aorta o los demás procedimientos transcatéter de gran tamaño, que utilizan el lecho vascular como medio de acceso, siempre han sido desarrollados por o en colaboración con un cirujano cardiovascular.
Un cirujano cardiovascular es un médico que trata pacientes, y no áreas anatómicas visualizadas a través de pantallas 2D, 3D o radioscopia. Esa formación del cirujano, de aquel que trata de curar con sus manos, es completa cuando se realiza en un servicio asistencial de cirugía cardiovascular. Los cardiólogos-hemodinamistas “operadores” aprenden técnicas sin esa formación global del paciente que tiene un problema estructural que hay que tratar.
Es evidente que el progreso tecnológico ha ido difuminando las líneas divisorias entre especialidades médicas y quirúrgicas, generando en ocasiones la “competencia” de distintas especialidades por un mismo paciente, incluso a pesar de realizar la misma técnica, como es el caso de la TAVI; estableciendo diferencias tan arbitrarias como insostenibles.
Sin embargo, la innovación tecnológica y la formación superespecializada también nos permite la composición de EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES SINÉRGICOS Y COMPLEMENTARIOS. En nuestro caso, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares debemos trabajar juntos en el abordaje integral de la valvulopatía aórtica, y así lo lleva manifestando y recomendando la SECTCV en los últimos años. Estos equipos multidisciplinares, al igual que ocurre en la mayor parte de los países de nuestro medio (Alemania, Holanda, Estados Unidos, Australia, Polonia, Francia, etc.) deben decidir el tratamiento mas apropiado para los pacientes, y participar de forma conjunta tanto en el diagnóstico como en los procedimientos de implante y de resolución de complicaciones. La decisión de tratamiento TAVI unilateral por los Servicios de Cardiología, aún en centros con cirugía cardiovascular, reduce considerablemente la seguridad de los pacientes y la eficacia de los procedimientos. Las complicaciones de los implantes TAVI son score-independientes y, por lo tanto, poco predecibles y de un elevado coste. De esta forma y teniendo en cuenta la expansión de estas técnicas a pacientes de riesgo intermedio y/o bajo riesgo, la creación de equipos funcionales, siguiendo las guías de práctica clínica y los documentos de consenso europeos y americanos, es una obligación ética y de eficiencia clínica.
Nuestra recomendación, que sigue siguiendo la forma de trabajo de los grandes centros europeos, americanos y australianos, es la de TRABAJO CONJUNTO tanto en la decisión como la ejecución, con objeto de alcanzar la excelencia asistencial con niveles adecuados de seguridad para el paciente y de eficacia terapéutica. En el último documento publicado por CMS (Condicionamientos de Centros Medicare) para realizar TAVI, se expresa la necesitad en los equipos (Heart Team), de al menos 2 cirujanos y 1 hemodinamista, dejando implícitamente la preponderancia del doble de cirujanos por una cuestión de seguridad y eficacia. Y así lo empiezan a establecer las más recientes recomendaciones societarias americanas, 2018 AATS/ACC/SCAI/STS publicadas en enero 2019. Y en breve nos llegarán las recomendaciones de las sociedades europeas en la misma línea, reafirmando nuestra posición societaria y dejando en clara evidencia la actual estrategia de la sección de hemodinámica de la SEC.
Por último, señalamos que el desarrollo de los procedimientos TAVI con inobservancia de las guías y recomendaciones internacionalmente aceptadas y basadas en la evidencia y la composición de un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR de trabajo, será responsabilidad de las Administraciones Sanitarias que lo permitan, principalmente ahora que los pacientes de riesgo bajo e intermedio pudieran ser tratados mediante TAVI SIN SEGURIDAD, en centros donde no exista o pueda ser atendido por un equipo de cirugía cardiovascular en caso de complicación vital o resultado inaceptable. Además, no podemos olvidar que la tendencia actual y futura de la medicina es al trabajo colaborativo, a la creación de equipos sinérgicos. El equipo médico es el núcleo esencial de la realidad clínico-asistencial presente y futura. Situación que queda remarcada específicamente como un imperativo legal en nuestro ordenamiento jurídico-sanitario, partiendo desde la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, hasta las más recientes normativas autonómicas, guías de práctica clínica y documentos de consenso internacionales.
Del mismo modo, es nuestro deber como sociedad científica y especialistas más relevantes del campo de las valvulopatías, que el desarrollo de estas técnicas en centros sin cirugía cardiovascular y sin el concurso de un verdadero equipo (Heart-Team), en pacientes de riesgo intermedio y bajo, es una temeridad, que podría estar vulnerando los derechos mas elementales de los ciudadanos que padezcan esta patología valvular, y que se fundamentan exclusivamente en deseos inaceptables e inicuos de desarrollo profesional de una parte de la cardiología española. E incluso para pacientes de alto riesgo en centros sin cirugía cardiovascular, el TAVI representa un acto abierto al mal uso de los recursos económicos ya que no cabe plantear en la actual coyuntura asistencial sanitaria, basada en objetivos de máxima eficiencia, ningún procedimiento médico-quirúrgico de alto coste económico sin tener en consideración asistir quirúrgicamente cualquiera de las posibles complicaciones graves solucionables, que suceden durante los mismos.
Es nuestra obligación como colectivo médico especializado y como profesionales del corazón poner en conocimiento de Gerentes hospitalarios, Aseguradoras privadas y Consejerías de Salud, que se vienen incumpliendo sistemáticamente en nuestro país dichas guías de práctica clínica internacionales, documentos de consenso y los importantes preceptos legales de trabajo en equipo. No nos hacemos responsables de las potenciales consecuencias jurídicas y socio-políticas que se deriven tanto de los deficientes resultados futuros como del impacto que esta falta de cumplimiento normativo transcienda del ámbito médico a la población general.
Coordinador Grupo Trabajo TAVI de la SECTCV
Dr. Omar Araji
Coordinador Grupo Trabajo TAVI de la SECTCV
Dr. Fernando Hornero
Presidente de la SECTCV
Dr. José Miguel Barquero
Vicepresidente de la SECTCV
Dr. José Cuenca
Presidente de la Fundación Cirugía y Corazón
Dra. Tomasa Centella
Vicepresidenta de la Fundación Cirugía y Corazón
Dra. Vivian Legname
Presidenta de la Sociedad Catalana Cirugía Cardiaca
Dr. Bernat Romero
Vicepresidente de la Sociedad Catalana Cirugía Cardiaca
Dr. Carlos Porras
Presidente de la Sociedad Andaluza Cirugía Cardiovascular
Dr. José Manuel Garrido
Vicepresidente de la Sociedad Andaluza Cirugía Cardiovascular