Los resultados del TAVI en el último ensayo clínico NOTION-2 en pacientes jóvenes de bajo riesgo no consiguieron alcanzar el criterio de no inferioridad en la cohorte global, siendo marcadamente inferiores en el subgrupo de pacientes con valvulopatía aórtica bicúspide.
A pesar de sus ventajas potenciales, el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) no logró alcanzar el umbral primario preespecificado de no inferioridad frente a la cirugía de sustitución valvular aórtica en pacientes jóvenes de bajo riesgo en los resultados durante el primer año del último ensayo clínico, NOTION-2, presentado en el congreso de la European Association of Percutaneous Coronary Interventions (EuroPCR), celebrado en Paris durante el pasado mes de junio.
Este nuevo trabajo «es el primer ensayo aleatorio en pacientes más jóvenes respecto de las indicaciones actuales para bajo riesgo», explicó Ole De Backer, cardiólogo intervencionista en Heart Center, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca; quien presentó los hallazgos durante la importante sesión de última hora. «Hay muchos estudios que comparan el TAVI con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, pero estos han incluido en gran medida a pacientes de mayor edad (por lo general, de 75 años o al menos 70 años o más) y, en general, han excluido a aquellos con estenosis de la válvula bicúspide», afirmó De Backer.
En este estudio, se evaluó a 370 pacientes en un análisis por intención de tratar. Se enrolaron pacientes de hasta 60 años de edad, siendo la media de 71 años, con un riesgo predicho para el STS score < 1,2%. La cohorte incluyó 100 pacientes (27%) con valvulopatía aórtica bicúspide.
Y a pesar de que el criterio de valoración principal se trató nuevamente de un evento compuesto de muerte, accidente cerebrovascular y hospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o la patología; las tasas al año fueron más bajas en el grupo de
cirugía que en el grupo de TAVI (7,1 % vs. 10,2 %; p = 0,3), si bien no llegó a alcanzarse la significación estadística. Lo mismo ocurrió con la muerte o el accidente cerebrovascular incapacitante (1,6% vs. 3,2%; p = 0,3).
La diferencia entre TAVI y cirugía se restringió en gran medida al subgrupo de válvulas aórticas bicúspides. De hecho, en la cohorte tricúspide, los eventos fueron más comunes en el grupo de cirugía durante los primeros 6 meses del estudio. Posteriormente, la diferencia disminuyó en el transcurso del período de seguimiento posterior, de modo que los eventos fueron leve, pero no significativamente, mayores en el grupo de TAVI que en el grupo de cirugía a los 12 meses (8,7% vs. 8,3%; p = 0,9). En la cohorte bicúspide, los eventos aumentaron a un ritmo sustancialmente más pronunciado en el grupo de TAVI desde el principio. Al mes, la diferencia era sustancial (10,2% vs. 2,0%). Aunque las tasas se estabilizaron en el grupo de TAVI a los 2 meses, el margen de diferencia persistió hasta el final del estudio, cuando casi cuatro veces más pacientes en el grupo de TAVI que en el grupo de cirugía alcanzaron el criterio de valoración principal a los 12 meses (14,3 % vs. 3,9%; p = 0,07).
Para los criterios de valoración secundarios, «hubo un par de victorias para TAVI y un par de victorias para la cirugía», dijo De Backer. Específicamente, la cohorte de TAVI vs. cirugía experimentó menos hemorragias graves o potencialmente mortales (4,8 % versus 17,5 %; p < 0,001) y menos fibrilación auricular de nueva aparición (3,2 % versus 41,7 %; p < 0,001). Por el contrario, el grupo de cirugía vs. TAVI experimentó menos colocaciones de marcapasos (8,0% vs. 15,1%; p = 0,03) y regurgitación paravalvular moderada o mayor (0% vs. 4,7%; p = 0,005).
La convicción de que los investigadores del NOTION-2 esperaban que el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) no fuera inferior a la cirugía en pacientes jóvenes en general, tuvo que paliarse, a la vista de los resultados, en una conclusión en la que «los resultados del TAVI en pacientes jóvenes con estenosis aórtica bicúspide son menos favorables», según De Backer.
Los autores no descartan la posibilidad de obtener resultados comparables para TAVI y cirugía en fenotipos bicúspides aún por identificar, y De Baker sugirió que un mayor uso de protección embólica cerebral, que sólo se ofreció a una pequeña proporción de pacientes en este estudio, podría han producido un resultado diferente, dada la diferencia en el riesgo de accidente cerebrovascular.
Finalmente, al señalar las dificultades de interpretación que plantean los ensayos de no inferioridad, que por poco no alcanzaron los márgenes preespecificados, Davide Capodanno, profesor de cardiología de la Universidad de Catania, Catania, Italia, dijo que sólo ajustes mínimos en los supuestos que impulsaron el ensayo habrían conducido a un resultado diferente. “Los investigadores habían predicho que el TAVI produciría un riesgo 5% menor para el criterio de valoración principal que la cirugía”, y sugirió que diferentes suposiciones podrían haber conducido a diferentes márgenes de confianza superior e inferior para definir la equivalencia. Aunque la tasa mayor de eventos primarios del 3,1% se encontraba dentro del supuesto de no inferioridad preespecificado, se superaron los márgenes tanto superior como inferior permitidos. En definitiva, destacó Capodanno, «dado que el intervalo de confianza toca ambas líneas, el estudio no es concluyente”. Esto no cambia el resultado ni la conclusión, advirtió, pero, a diferencia de los ensayos de superioridad que «son mucho más fáciles de interpretar», la cuestión de la no inferioridad del TAVI en relación con la cirugía en pacientes más jóvenes de bajo riesgo no ha sido respondida de manera concluyente… al menos para el supuesto general de los autores del estudio NOTION-2 y en particular con la cohorte de válvula aórtica tricúspide.
Desde el punto de vista de la valvulopatía aórtica bicúspide, aunque las conclusiones procedan de un análisis de subgrupos, probablemente estemos empezando a tener conclusiones firmes respecto de que la cirugía sigue siendo mejor opción terapéutica en pacientes operables. Será deseable que, a pesar de las tendencias inicialmente mostradas, nuevas entregas del seguimiento de este trabajo sean publicadas, así como no se harán esperar nuevos subanálisis y definiciones de subgrupos de riesgo sobre los que mantener el debate sobre esta patología.
Fuentes:
2. Jørgensen TH, Thyregod HGH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie Ø, Tang M, Niemela M, Angerås O, Gudmundsdóttir IJ, Sartipy U, Dagnegaard H, Laine M, Rück A, Piuhola J, Petursson P, Christiansen EH, Malmberg M, Olsen PS, Haaverstad R, Sondergaard L, De Backer O; NOTION-2 investigators. Transcatheter Aortic Valve Implantation in Low-Risk Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis: The NOTION-2 Trial. Eur Heart J. 2024 May 15:ehae331. doi: 10.1093/eurheartj/ehae331.