La cirugía de sustitución de la raíz de aorta con preservación de la válvula aórtica nativa se ha establecido como una firme alternativa a la cirugía de Bentall gracias a que permite evitar las complicaciones relacionadas con las prótesis valvulares y la anticoagulación de por vida, en el caso de que estas sean mecánicas. Sin embargo, desde su descripción hace más de 30 años, varias incógnitas siguen sin tener respuesta, como por ejemplo el papel que juegan los senos de Valsalva (SV) y la unión sinotubular en la hemodinámica de la aorta ascendente y la importancia o no de su preservación. Diferentes modificaciones de las técnicas se han desarrollado para preservar la anatomía de la raíz aórtica, y entre ellas el desarrollo de un injerto de dacron, “Valsalva graft”, especialmente diseñado por este grupo de Roma para garantizar una reconstrucción anatómica de la raíz de aorta.

En este artículo los autores revisan los resultados en los últimos 20 años de reimplante valvular aórtico usando la técnica de David con el “Valsalva graft”. Esta prótesis de dacron está especialmente diseñada para realizar este tipo de cirugías, con una porción del conducto más ancha en la parte inferior para simular la zona de los SV que culmina en un conducto de menor diámetro para simular en su unión una UST. Los autores analizan una muestra de 265 pacientes en los últimos 20 años, con una media de seguimiento de más de 7 años (el mínimo es de 1 mes y el máximo 21 años). La supervivencia, libertad de reintervención y desarrollo de insuficiencia aortica significativa durante el seguimiento son analizados en esta cohorte. Los autores registran una mortalidad quirúrgica del 0,8% (dos casos) y una mortalidad a tres meses de 0,8% (dos casos). La mortalidad por evento cardiovascular permanece estable a lo largo de los años en toda la muestra, 0,4% a lo largo de 15 años. La mortalidad total es de 13 muertes durante el seguimiento que representan un 4,9% del total de la muestra. Sin embargo, sólo 5 presentan mortalidad cardiovascular. Los resultados de insuficiencia aórtica residual (grado ≥ 3+) fue de 5,9% a cinco años, permaneciendo estable en 7,8% a los 10 y 15 años. Un total de 14 pacientes (5,4%) del total presenta una insuficiencia aortica residual significativa, de los cuales, siete pacientes se reintervienen, dos por endocarditis infecciosa y cinco por insuficiencia aortica severa, manteniendo la incidencia de reintervención estable a partir del quinto año con 4,1% a los 10 y 15 años, con una libertad de reintervención a los 15 años de 84,3%.

En un intento de analizar los posibles factores predictores de fallo de la reparación los autores concluyen en el análisis multivariable que el resultado subóptimo de la reparación (entendido como aquél con una insuficiencia aórtica residual a la salida de quirófano ≥ 2+) y la reparación de los velos (en la época previa al uso del caliper), se relacionan con un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia aórtica significativa durante el seguimiento.

COMENTARIO:

En los últimos años se ha observado una tendencia creciente hacia la preservación valvular aórtica. Las técnicas desarrolladas hacen más de treinta años han ido evolucionando y gracias al registro de datos y el correcto seguimiento de los pacientes se pueden realizar análisis que confirman sus excelentes resultados a corto y largo plazo. En los últimos años ha habido una creciente preocupación en torno a la preservación o simulación de la región de los senos de Valsalva y la unión sino-tubular. Pese a que no hay estudios que expresen una ventaja clara en supervivencia o durabilidad de la reparación en estos pacientes, hay estudios de imagen y en modelos animales que sugieren que la preservación de la unión sinotubular podría beneficiar el movimiento de los velos y crear unos flujos más fisiológicos a lo largo de toda la raíz de la aorta y, por tanto, tener repercusión en cuanto a la durabilidad de la reparación.

En el presente estudio se muestran los resultados a quince años de la reimplantación valvular aórtica usando el “graft de Valsalva”. Una prótesis tubular de dacrón especialmente diseñada para simular la creación de unos neo-senos de Valsalva. Los resultados presentados son excelentes, con tasas de mortalidad operatoria muy bajas y mortalidad cardiovascular a largo plazo de únicamente 5 casos con tasas de reintervención bajas, menores al 5% a 15 años. Es interesante la reflexión que realizan los autores sobre los diferentes determinantes de fallo de la reparación, estableciendo como fundamental, la presencia de insuficiencia aortica residual ≥ 2+ al finalizar la reparación. En relación al análisis univariado, se observan diferencias estadísticamente significativas en la durabilidad de la reparación entre pacientes con conectivopatía asociada y aquellos con disección tipo A. Sin embargo, la muestra de la población estudiada cuenta con un número reducido de pacientes que presentan algún tipo de trastorno del tejido conectivo (tan solo 32 pacientes), y únicamente 9 disecciones aórticas, una población escasa para poder establecer cualquier tipo de conclusiones sólidas al respecto. Además, no se encontraron diferencias significativas al comparar la tasa de reparación entre las válvulas bicúspide y tricúspide.

Tampoco hay una diferencia significativa ni en la supervivencia ni en la durabilidad de la reparación en la muestra cuando se compara con otros estudios y diferentes técnicas que no preservan la UST. Una de las ventajas destacadas del reimplante valvular aórtico utilizando un conducto de mayor tamaño en la UST (conocido como David tipo V, modificación de Stanford) es la facilidad de realizar el reimplante, gracias al espacio adicional proporcionado por un diámetro mayor. Con el graft de Valsalva esa ventaja se pierde, pero por el contrario se ahorra tiempo de isquemia y posibilidad de sangrado al eliminar una anastomosis.

En conclusión, no existen estudios concluyentes que demuestren una correlación definitiva y mejores resultados a largo plazo en términos de durabilidad de la reparación o menor necesidad de reintervención con la preservación de la UST y los senos de Valsalva. La única información disponible se basa en estudios que utilizan pruebas de imagen o flujos por resonancia magnética.  Ante la ausencia de diferencias significativas en los resultados, la elección de la técnica de reimplante valvular aórtico debe basarse en la comodidad y experiencia del cirujano, ya que todas ellas muestran excelentes resultados.

REFERENCIAS:

Chirichilli I, Scaffa R, Irace FG, Salica A, Weltert LP, D’Aleo S, et al. Twenty-year experience of aortic valve reimplantation using the Valsalva graft. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Mar 1;63(3):ezac591. doi: 10.1093/ejcts/ezac591.

Martínez-López D, Forteza Gil A. Cirugía conservadora de la válvula aórtica en la dilatación de la raíz aórtica. Cirugía Cardiovascular. 2022 May; doi: 10.1016/j.circv.2022.03.022