La circulación extracorpórea (CEC) es uno de las principales fuentes de inflamación en la cirugía cardíaca. Los corticoesteroides son análogos sintéticos de los glucocorticoides y tienen una acción antiinflamatoria mediante la supresión de diversos genes proinflamatorios (citoquinas, moléculas de adhesión celular, diversas enzimas y receptores). Resulta lógico pensar que el empleo de los glucocorticoides podría disminuir la inflamación generada por la CEC, no obstante, la evidencia científica no es tan clara.
Existen dos ensayos clínicos aleatorizados en adultos: Dexamethasone for cardiac surgery (DECS) y Steroids in cardiac surgery (SIRS); donde el uso de glucocorticoides no demostró beneficio alguno y, por el contrario, aumentó el riesgo de daño miocárdico y episodios de hiperglucemias en el postoperatorio. Estos resultados no se pueden extrapolar a la población infantil porque la respuesta inflamatoria a la CEC es distinta. Como reflejo de esta falta de evidencia, existe gran variabilidad del uso profiláctico de este fármaco en distintos países, entre hospitales e, incluso, entre facultativos dentro de un mismo hospital.
En este ensayo clínico, K.D Hill et al. analizan 1200 pacientes menores de 1 año sometidos a cirugía cardiaca electiva con CEC. Se aleatorizaron para obtener dos ramas con 600 pacientes cada una. A unos se les administró 30 mg de metilprednisolona (MP) por kilogramo de peso en el cebado de la CEC mientras que el otro grupo recibía placebo. La elección de MP sobre los demás glucocorticoides fue por el hecho de que su uso es más extendido en cirugía cardíaca infantil. Los pacientes fueron reclutados de 24 hospitales de EEUU, dichos hospitales para poder participar tenían que colaborar con en el registro de la STS-CHSD y haber superado varias auditorias de control de calidad de datos. Como evento primario se analizó el computo jerarquizado de muerte, trasplante cardíaco y otras 13 complicaciones. En los pacientes que no registraron ningún evento primario, se analizó la estancia hospitalaria como evento secundario.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los eventos primarios ni en lo secundarios, salvo la reintervención por sangrado que fue menor en el grupo de la MP con OR= 0,34 (p = 0,016). Como efecto adverso del empleo de MP se detectó mayor hiperglucemia a las 72 horas de la cirugía que requirió tratamiento con insulina 19% vs. 6 % (p < 0,001). Analizando por subgrupos se vio significación estadística del uso de MP en pacientes con menor complejidad quirúrgica (STAT 1-3) con OR = 0,75; pacientes con CEC >180 min con OR = 0,77 y en pacientes prematuros con OR = 0,80.
Los autores concluyeron que la MP no logró reducir significativamente una evolución adversa en el postoperatorio, y por el contrario, provocó mayor incidencia de hiperglucemias que requirieron tratamiento con insulina.
COMENTARIO:
Los resultados de este ensayo coinciden con otros de menor potencia publicados en la literatura. El estudio DECISION (Dexamethasone in pediatric cardiac surgery) con 394 niños; de los cuales el 85% fueron intervenciones de baja complejidad; no encontró beneficio con el empleo del corticoide. Otro ensayo publicado por Graham et al. evaluó el uso de MP en 176 neonatos con intervenciones de mayor complejidad y llegaron a la misma conclusión. No obstante, ambos trabajos advirtieron cierta ventaja al detectar menor dosis de inotrópicos en el postoperatorio de los pacientes tratados y en pacientes sometidos a cirugías paliativas.
A pesar de que en global no hubo beneficio con el tratamiento profiláctico con MP, algunos subgrupos si se vieron beneficiados. Puede ser cierto que los corticoides brinden un pequeño beneficio en su uso profiláctico, especialmente en las cirugías con tiempos de circulación extracorpórea largos, pero existen otros muchos factores que condicionan los resultados clínicos y que podrían llegar incluso a anular por completo dicho beneficio.
Un aspecto interesante de este ensayo fue la forma pragmática de su diseño para reducir costes. Al emplear la estructura de la base de datos del registro STS-CHSD se pudo reducir el coste a un tercio, y convertirse así en el ensayo clínico más grande publicado en el campo de la cirugía cardíaca infantil.
Finalmente, respondiendo a la pregunta planteada en el título, no estamos ante el fin del empleo profiláctico de los corticoides en la cirugía cardíaca infantil, aunque será cada vez más difícil justificar su empleo.
REFERENCIA:
Hill KD, Kannankeril PJ, Jacobs JP, Baldwin HS, Jacobs ML, O’Brien SM, et al. Methylprednisolone for Heart Surgery in Infants – A Randomized, Controlled Trial. N Engl J Med. 2022 Dec 8;387(23):2138-2149. doi: 10.1056/NEJMoa2212667.
