La presencia de disfunción hepática preoperatoria constituye un factor de riesgo de morbimortalidad grave en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Ni los sistemas de valoración del riesgo quirúrgico habitualmente utilizados ni la mayoría de registros lo contemplan dado que, cuando fueron diseñados, la mayoría de pacientes con enfermedad hepática avanzada eran rechazados para el tratamiento quirúrgico. Con una población de pacientes cada vez más envejecida y comórbida, y con el desarrollo de opciones terapéuticas menos invasivas, la necesidad de reevaluar el riesgo quirúrgico sigue siendo necesaria para llevar a cabo una adecuada selección de candidatos.
Los principales sistemas de valoración del grado de disfunción hepática son las escalas Child-Pugh y MELD. La escala Child-Pugh contempla 3 parámetros analíticos (bilirrubinemia, albuminemia e tiempo de protrombina/INR) y 2 clínicos (presencia de ascitis y encefalopatía), para estadiar la disfunción hepática en tres clases: A (enfermedad hepática bien compensada, 5-6 puntos), B (enfermedad hepática con compromiso funcional significativo, 7-9 puntos) y C (enfermedad hepática descompensada, 10-15 puntos). La clasificación tiene carácter pronóstico, indicando una supervivencia a 1 año del 100% (85% a 2 años), 80% y 45% para los grados A, B y C, respectivamente. La clasificación MELD apareció con posterioridad orientada a priorizar los pacientes en lista de espera de trasplante hepático y contempla 4 parámetros analíticos (creatininemia, bilirrubinemia, INR y natremia; esta última fue incorporada para perfeccionar el modelo con el llamado MELD-Na score) y la necesidad de diálisis ≥2 veces por semana. Permite establecer un riesgo de mortalidad para los siguientes tres meses <2%, 6%, 20%, >50%, >70% para puntuaciones de <9, 10-19, 20-29, 30-39 y ≥40 puntos, respectivamente.
Este metaanálsis que hoy analizamos contempló 33 trabajos, considerando 48.891 pacientes, comparando la mortalidad y morbilidad perioperatoria (eventos neurológicos, ventilación mecánica prolongada, sangrado y/o necesidad de trasfusión, fallo renal agudo), así como la mortalidad a largo plazo, entre pacientes con puntuaciones de las escalas por encima y por debajo de puntos de un corte de referencia: Child-Pugh 6 puntos (clase A vs B/C) y 15 puntos para MELD. Todos los eventos adversos fueron significativamente peores para los grupos con puntuación por encima del punto de corte (mortalidad perioperatoria HR = 3.72, eventos neurológicos HR = 1.49, ventilación mecánica prolongada HR = 2.45, sangrado HR = 1.95, fallo renal agudo HR = 3.84 y mortalidad a largo plazo HR = 1.29).
Los autores concluyen que el estadiaje mediante estas escalas de riesgo es necesaria en la valoración de los pacientes con enfermedad hepática avanzada para una adecuada toma de decisiones y asignación a la mejor opción terapéutica que se puede ofrecer.
COMENTARIO:
Se trata del trabajo más completo hasta la fecha sobre el impacto de la enfermedad hepática avanzada en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Ambos scores han demostrado ser útiles en la asignación de los pacientes como candidatos a intervención de cirugía cardiaca, marcando como puntos de corte para Child-Pugh ≤ 6 puntos y MELD ≤ 15 puntos.
Resulta lógico asociar una mayor mortalidad de la cirugía cardiaca en pacientes con grados más altos de disfunción hepática, tanto por una mayor tasa de morbilidad preoperatoria como de desarrollo de complicaciones postoperatorias en todas las esferas. En un subanálisis de uno de los trabajos analizados en el metaanálisis (Gopaldas et al.), el principal efecto deletéreo de la cirugía se relacionó con la utilización de la CEC, produciendo un incremento de 4,6 veces de la mortalidad respecto de si esta se llevaba a cabo sin CEC. Este factor podría abrir la puerta a considerar procedimientos sin CEC como una alternativa preferible para el tratamiento de estos pacientes, particularmente desde desde el punto de vista de la revascularización miocárdica como del tratamiento de la cardiopatía estructural (TAVI, clip mitral, prótesis mitral percutánea, clip tricúspide, etc.) o de las aortopatías (TEVAR). No obstante, esta indicación basada en el buen criterio clínico, seguirá siendo compasiva y fuera de guías clínicas al haberse excluido sistemáticamente este perfil de pacientes de la evidencia que, hasta el momento, ha guiado su elaboración (a excepción de el estudio PARTNER I B donde se incluyeron pacientes con enfermedad hepática avanzada como causa de inoperabilidad para TAVI vs tratamiento médico).
Finalmente, el valor pronóstico de la graduación de la disfunción hepática que ofrecen las escalas, más allá de los mencionados puntos de corte, debe ser tenido en cuenta. Puntuaciones por encima de los 9 puntos en la escala Child-Pugh o de 20 puntos en la MELD pueden ser condiderados como marcadores de futilidad, al estar asociadas a mortalidades cercanas al 50% anual y, por ello, no permitiendo beneficio clínico significativo derivado de la corrección de la cardiopatía subyacente. Por ello, ante la falta de consideración de la disfunción hepática dentro de las escalas de riesgo tradicionales, la catalogación con sistemas de puntuación específicos y con implicaciones pronósticas se hace imprescindible para la toma de decisiones sobre el mejor manejo terapéutico de los pacientes con enfermedad hepática avanzada.
REFERENCIA:
Kirov H, Caldonazo T, Audisio K, Rahouma M, Robinson NB, Cancelli G, et al. Association of liver dysfunction with outcomes after cardiac surgery a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 Dec 8;35(6):ivac280. doi: 10.1093/icvts/ivac280.
