El aneurisma de aorta toracoabdominal (AATA) con criterios quirúrgicos es una enfermedad con mal pronóstico, con una supervivencia a los 5 años del 10-20% si no se trata. La cirugía abierta es efectiva y modifica el curso natural de esta enfermedad, pero es técnicamente complicada, con elevado riesgo quirúrgico, siendo las complicaciones perioperatorias más frecuentes que en otros tipos de cirugía cardiovascular, con unas ratios de morbilidad y mortalidad elevados.
El fallo renal agudo (FRA) después de la cirugía cardiaca está asociado a un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Asimismo, la cirugía de AATA está relacionada con peores resultados en mortalidad postoperatoria y supervivencia a largo plazo.
Este es un estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo y unicéntrico (CURITIBA) en el que se recogieron los datos de 90 pacientes con AATA sometidos a cirugía electiva reparadora. Cada grupo estuvo formado por 45 pacientes, siendo los grupos comparables al no haber diferencias en las principales variables demográficas, comorbilidades, factores de riesgo preoperatorio y tipo de aneurisma según la clasificación de Crawford. El objetivo principal fue valorar el FRA posquirúrgico, definiéndolo según la escala KDIGO, distribuyendo a los pacientes en dos grupos según si la perfusión renal era realizada con solución de Custodiol o de Ringel Lactato mezclada con metilprednisolona y manitol. Se analizó la mortalidad, supervivencia y función renal a 1 año. Se realizó un estudio univariado y multivariado sobre las principales variables para ver su relación con la aparición de FRA. Se observó un FRA en el 62% de los pacientes, con prevalencia del estadio 1 (32,9%) en ambos grupos. En el grupo de Custodiol el 40% de pacientes desarrollo FRA y en el de RL el 60% (p = 0,001). Cualquier estadio de FRA fue superior en el grupo de RL (75% con RL vs. 48,9% con Custodiol, p = 0,02), siendo el FRA severo con RL 35,6% vs. Custodiol 24,4%, p=0,36. La necesidad de terapia de reemplazo renal, tanto con hemofiltración veno-venosa continua como con hemodiálisis fue mayor en el grupo RL 13,3% vs. Custodiol 2,2%, aunque sin significación estadística. No hubo diferencias en cuanto a complicaciones posquirúrgicas, estancia en UCI u hospitalaria, ni en mortalidad (6 pacientes de RL y 4 de Custodiol). En el análisis univariado de los factores predictores de FRA mostró que la solución con RL (p = 0,01) y el AATA tipo II de Crawford (p = 0,05) estaban asociados con el desarrollo del FRA. Por otro lado, en el análisis multivariante fueron predictores independientes de desarrollo de FRA severo el ser fumador, padecer EPOC y presentar enfermedad renal crónica, así como los AATA tipo II y III. Por el contrario, el uso de Custodiol resultó ser una factor protector independiente frente al FRA (p = 0,003).
Los autores concluyen que el uso de Custodiol en la perfusión renal intraoperatoria, en la cirugía abierta de aneurisma toracoabdominal es segura y disminuye significativamente la incidencia de FRA comparado con la perfusión con solución de Ringer Lactato.
COMENTARIO:
El Custodiol es una solución de preservación cardiaca utilizada como cardioplegia durante las cirugías, siendo una solución cristaloide extracelular con bajo contenido en sodio y calcio. Su principal ventaja es que se administra en una sola dosis para conseguir la asistolia, aunque en una cantidad elevada, entre 1500-2000 ml. Su uso se extendió también como solución de conservación en el trasplante de órganos cardiaco, renal, hepático y pancreático, con buenos resultados. Para conseguir la solución de perfusión renal con RL, se le añaden 125 mg/L de metilprednisolona y 12,5 g/L de manitol.
En este estudio, se canularon las arterias renales con cánulas de oclusión-perfusión de 9 F directamente por los ostia intraluminales, y se administraron las soluciones frías a 4ºC mediante un sistema de perfusión de goteo, en cantidad de 1,5 mL por gramo “estimado” de peso de cada riñon, siendo la media de la cantidad administrada durante el tiempo de isquemia renal de 500 mL de Custodiol y de 400 mL de RL (p = 0,54), con un tiempo de isquemia renal de 41 minutos con el Custodiol y 36 minutos con el RL (p = 0,46). Los autores indicaron que la infusión al principio es “rápida” con dosis libre, y posteriormente se controló la dosis con el ritmo de goteo para no exceder la cantidad calculada según el peso estimado de los riñones. La estrategia de perfusión renal podría ser mejorable, ya que un sistema de goteo no controla de forma estricta parámetros como la temperatura, la administración continua con un flujo estipulado o la presión de perfusión que, sí se puede conseguir con facilidad utilizando sistemas de administración de cardioplejias con las bombas de rodillo auxiliares de la máquina de circulación extracorpórea.
Hay que tener en cuenta que es un estudio con un tamaño muestral pequeño y unicéntrico. En el futuro, es necesario, obtener evidencias más consistentes con estudios multicéntricos y tamaños muestrales mayores. No obstante, se trata de un estudio bien diseñado, aleatorizado, que aporta unos primeros datos robustos para poder continuar la investigación en este sentido, usando Custodiol como solución protectora renal en esta cirugía, ya que no se reportan eventos adversos por su uso y los datos obtenidos de FRA son mejores que con la solución de RL. Aún así, a pesar de las estrategias de protección renal utilizadas, la aparición de FRA asociada a esta cirugía sigue siendo elevada, un 62%, por lo que se dispone de un amplio margen de mejora.
REFERENCIA:
Kahlberg A, Tshomba Y, Baccellieri D, Bertoglio L, Rinaldi E, Ardita V, et al. Renal perfusión with histidine-tryptophan-Ketoglutarate compared with Ringer´s solution in patients undergoing thoracoabdominal aortic open repair. J. Thorac Cardiovasc Surg. 2023;165:569-79.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.02.090.
