Vivimos en un entrono progresivamente cambiante, donde el ajuste a medida de las alternativas terapéuticas a las características del paciente permite optimizar la asistencia que ofrecemos a nuestros pacientes. El tratamiento de la cardiopatía estructural ha sido un paradigma de este fenómeno. Sin embargo, la revascularización coronaria sigue conservando un carácter todavía polarizado entre la cirugía (CABG) y el intervencionismo percutáneo (ICP). La revascularización híbrida ha tenido una popularidad limitada al haber pesado más en ella los inconvenientes de cada una de las estrategias de revascularización aplicadas (CABG: invasividad, sangrado, recuperación postoperatoria, herida quirúrgica; ICP: reestenosis, progresión de la enfermedad nativa proximal, doble terapia antiagregante, complicaciones del acceso vascular) que sus beneficios (CABG: permeabilidad del/de los injerto/s arterial/es, evitar la circulación extracorpórea (CEC), reducción del número de stents implantados; ICP: tratamiento percutáneo mínimamente invasivo, menor morbilidad derivada de la extracción de injertos, comprobación angiográfica del resultado quirúrgico, revascularización completada con la protección del injerto de arteria mamaria a la descendente anterior).
La experiencia con la revascularización híbrida ha sido limitada, tanto en cantidad como en seguimiento de los trabajos. Y aún continúa siendo una minoria; según reportan los autores, sólo representa el 0,48% de los procedimientos de CABG en EEUU. Así, analizamos un trabajo que aglutinó a pacientes tratados de enfermedad multivaso entre 2007 y 2018, 585 de revascularización híbrida, 15.118 de CABG sin CEC (OPCAB) y 54.502 de ICP. Se obtuvieron tres grupos homogéneos de 540 pacientes tras realizar el reajuste por análisis de propensiones. Dos importantes aspectos a mencionar que condicionaron los resultados obtenidos son el procedimiento seguido para la terapia híbrida y las características de la anatomía coronaria. En primer lugar, la revascularización híbrida se llevó a cabo mediante procedimiento sin CEC mínimamente invasivo (MID-CAB) de arteria mamaria interna anastomosada a la arteria descendente anterior a través de minitoracotomía anterior izquierda (LAST) por cirujanos con adecuada experiencia. Secuencialmente, pero en el mismo procedimiento, se procedió a la revascularización completa del resto de la enfermedad coronaria, minimizando cualquier periodo de desprotección entre procedimientos. El procedimiento percutáneo reevaluaba angiográficamente el resultado quirúrgico, permitiendo además embolizar ramas colaterales dominantes que ocasionasen robo además de realizarse en situación de protección, sobre todo en el tratamiento de la enfermedad del tronco común izquierdo concomitante. En segundo lugar, los pacientes procedían de una experiencia de la práctica real y destacaron por presentar mayores puntuaciones de SYNTAX score (media 27 puntos) frente a los 15-23 puntos de otros trabajos publicados previamente. Además, la proporción de pacientes con enfermedad de TCI (37%) fue superior a la de otros trabajos (7-17%), así como también lo fue la enfermedad de tres vasos (62% vs. 34-40%). Con todo, al cabo de una mediana de seguimiento de más de 8 años, la tasa de eventos cardio y cerebrovascularies en el seguimiento (MACCE) fue comparable entre la revascularización híbrida y OPCAB (28,7% y 23,9%, respectivamente), siendo significativamente mayor la tasa de eventos observada para ICP (45,3%; p < 0,001). La mortalidad al cabo del seguimiento no difirió entre las tres alternativas (OPCAB 9,7%, híbrida 12,7% e ICP 15,6%; p >0.05). Considerando los MACCE de acuerdo al riesgo quirúrgico según EuroSCORE II (bajo < 0,9%, medio 0,9-1,5%, alto >1,5%), los anteriores resultados se reprodujeron para riesgos bajo y medio. Sin embargo, en el riesgo alto los MACCE fueron menores para la revascularización híbrida que para OPCAB o PCI (31,9% vs. 47% vs. 53,7%; p = 0,014). En el análisis individualizado de los MACCE, la necesidad de nueva revascularización penalizó a las alternativas que utilizaron stents, con tasas del 9,8%, 17,3% y 34,8%; respectivamente para OPCAB, revascularización híbrida e ICP; p < 0,001. Estas diferencias no fueron significativas cuando se resumió el análisis a complejidad de anatomía coronaria baja, SYNTAX score <22 puntos. Finalmente, cuando se ponderó el tratamiento por coste-utilidad (calidad de vida) o coste-valor, los pacientes indicaron similares puntuaciones de capacidad física, satisfacción con el tratamiento o calidad de vida para OPCAB, revascularización híbrida e ICP, con mínimas diferencias.
Los autores concluyen que, en comparación con las estrategias de revascularización tradicionales, la revascularización híbrida ofrece resultados satisfactorios en MACCE y capacidad funcional para pacientes con enfermedad coronaria multivaso.
COMENTARIO:
Se trata del trabajo de mayor tamaño y con el seguimiento más prolongado centrado en los resultados de la revascularización híbrida, comparado con las alternativas tradicionales de abordaje de la enfermedad multivaso. Optimiza los principios de mínima invasividad, evitando la introducción de sesgos de los operadores que tienen dilatada experiencia y ofrece datos de la vida real. Esto hace que la presentación de la revascularización híbrida quede como una alternativa atractiva para ciertos subgrupos de pacientes.
La CABG ya sea con CEC u OPCAB, continúa siendo el estándar de tratamiento de la enfermedad multivaso. Lejos de entrar en detalles sobre las diferentes variantes técnicas (injertos, con o sin CEC, no tocar la aorta vs. canulación, clampajes y anastomosis proximales), sus principios se basan en cubrir los diferentes territorios de miocardio afectado por la enfermedad multivaso, donde la correspondencia con cada arteria coronaria tributaria puede no estar tan definida, particularmente cuando existe oclusión de alguna de ellas. Dicho de otra manera, en la enfermedad multivaso “los caminos de la sangre pueden ser como los del Señor, colaterales”. La revascularización debe aplicar al menos un injerto arterial, el cual, a pesar del fallo o la enfermedad de los otros 2-4 asociados, sobre todo si son de tipo venoso o arteriales mal utilizados, mantendrá su permeabilidad y podrá cubrir gran parte de los territorios de miocardio. Por ello, la adecuada utilización de injertos arteriales múltiples todavía puede extender este beneficio. La revascularización híbrida asimila este concepto. En lugar de injertos venosos asociados aprovecha la mínima invasividad de los stents, conservando el beneficio a largo plazo de la arteria mamaria interna anastomosada a la arteria descendente anterior.
De esta forma, con los resultados descritos, la revascularización híbrida podría encontrar su nicho en aquel subgrupo de pacientes con enfermedad multivaso, no diabéticos, frágiles (movilidad limitada, comórbidos, riesgo de sangrado quirúrgico aumentado, etc.) y/o de riesgo quirúrgico no bajo para revascularización quirúrgica (EuroSCORE II >1,5, muy diferente de los puntos de corte utilizados en el TAVI) con complejidad de su anatomía coronaria adecuada para el intervencionismo (SYNTAX score <22 puntos, actualmente con indicación clase I para ICP y CABG en pacientes no diabéticos). La reducción de MACCE junto con una similar tasa de supervivencia y de necesidad de nueva revascularización respecto del OPCAB la posiciona como una alternativa intermedia ajustada a las necesidades de algunos pacientes. Una vez más, la complementariedad y la naturaleza híbrida, no solo de los tratamientos sino de los especialistas responsables de los mismos, se pone de manifiesto. La asociación no suma, multiplica las bondades y supera los inconvenientes de dos técnicas falsamente consideradas irreconciliables.
REFERENCIA:
Ding T, Yuan X, Chen K, Shen L, Guan C, Lv F, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization vs. conventional strategies for multivessel coronary artery disease: a 10-year follow-up. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Jan 9;16(1):50-60. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.049.
