El uso de la hipotermia en la parada cardiocirculatoria (HPC) durante la cirugía cardíaca tiene sus orígenes en los estudios de Baratt-Boyes para el tratamiento de las cardiopatías congénitas. En la cirugía compleja de aorta y arco aórtico permite tener un campo exangüe, sin presurización vascular y sin clampaje aórtico, lo cual se convierte en una alternativa técnica para poder llevar a cabo el procedimiento quirúrgico. El uso de la HPC se basa en la premisa de que bajando la temperatura se ralentiza el metabolismo celular, evitando así, el daño por hipoxia.
La HPC no esta exenta de desventajas. Si no realizamos perfusión cerebral anterógrada, el tiempo de parada circulatoria “segura” del que disponemos es corto. Además se incrementa el riesgo de embolia por aire o detritus. Y los tiempos de circulación extracorpórea se prolongan debido al enfriamiento y recalentamiento. También se corre el riesgo de una protección cerebral subóptima, por enfriamiento desigual; y al contrario, daño cerebral por hipertermia durante el recalentamiento. Por último, la coagulopatía asociada a la hipotermia es una constante en este tipo de procedimientos.
En el artículo de hoy, Sultan et al. del hospital de Pittsburgh pretenden evaluar el impacto a largo plazo de la trasfusión de hemoderivados en pacientes con cirugía de aorta que requieren HPC. Realizaron un estudio retrospectivo de sus cirugías de aorta proximal con HPC desde 2011-2018 y evaluaron la mortalidad a corto y largo plazo. Con una cohorte de 824 pacientes, realizaron un emparejamiento por puntuaje de propensión, obteniendo dos ramas de 224 pacientes (con y sin trasfusión de hemoderivados perioperatorios). Evaluaron un emparejamiento homogéneo entre ambos grupos en cuanto al hematocrito preoperatorio, función ventricular izquierda, tipo de procedimiento, sexo, edad, comorbilidades, grado de urgencia y tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes. Vieron que la rama que recibió trasfusiones perioperatorias presentó (p < 0,01) mayor duración del tiempo de circulación extracorpórea, clampaje, mortalidad operatoria, ictus, reoperación, neumonía, ventilación prolongada y diálisis. Con una mediana de seguimiento de 4,2 años vieron que la rama que recibió trasfusiones presentaba mayor mortalidad (HR = 2,62; p = 0,001) y una supervivencia disminuida al año y a los 5 años con respecto a los pacientes que no se trasfundieron (p < 0,001). Esta tendencia se mantuvo al analizar por separado los casos electivos (n = 323), los pacientes intervenidos de técnica de hemiarco (n = 526) y de remplazo completo del arco aórtico (n = 224).
Los autores concluyeron que las trasfusiones en el perioperatorio de la cirugía de aorta con HPC se asociaron con peores resultados postoperatorios.
COMENTARIO
Los humanos somos seres homeotermos, regulamos activamente nuestra temperatura corporal en función del entorno en el que nos encontremos. Hipotermia se define como el descenso de la temperatura corporal por debajo de 35ºC, y se subdivide en leve (34-35ºC), moderada (34-30ºC) y severa (<30ºC) según la clasificación de la American Heart Association. En la cirugía del arco aórtico, el consenso es distinto considerándose la hipotermia leve <34ºC, moderada <28ºC, severa <20ºC y profunda <14ºC. El efecto protector de la hipotermia se basa en la disminución de la actividad metabólica y por ende la disminución del consumo de oxígeno por las células. Mientras que esto es beneficioso para determinados órganos como el cerebro o el riñón, produce problemas a otros niveles. Nuestro sistema de coagulación se basa en cascadas enzimáticas que funcionan bien en un rango estrecho de temperaturas. La razón de la coagulopatia secundaria a la hipotermia es la alteración del coeficiente Q10 de sus procesos enzimáticos. Dicho coeficiente mide el cambio de los procesos biológicos (tanto enzimáticos como bioquímicos) al cambiar la temperatura en 10ºC.
La temperatura a la que sale el paciente de quirófano tiene gran influencia en el sangrado y la necesidad de trasfusiones posteriores. El editorial del artículo habla de manera indirecta sobre el concepto del coeficiente Q10 y sobre la reversibilidad de la coagulopatía inducida por hipotermia, no mediante más trasfusiones sino mediante el adecuado recalentamiento.
La experiencia del uso de hemoderivados en cirugía aórtica de Sultan et al. es la mayor reportada hasta la fecha. Con sus 100 cirugías de aorta al año, durante 8 años, muestran un volumen formidable. Para poder realizar comparaciones válidas realizaron un análisis con puntuaje por propensión estudiando 17 variables relevantes. En cuanto al tratamiento y análisis de datos no se encontraron fallos sustanciales. Se menciona el empleo ocasional del factor 7 activado (Novoseven(R)), pero su uso no viene recogido en su base de datos, por lo que no se analizó. No obstante, se trata de un trabajo retrospectivo y, a pesar de haber realizado un adecuado ajuste de los grupos, podrían haberse introducido factores de confusión no controlados (anatómicos, técnicos, aspectos de la función hemostásica no valorados, comorbilidades) ya que, como es de esperar, un paciente con una cirugía de esta envergadura sin requerimientos trasfusionales suele tener buen pronóstico, y viceversa.
Resulta también curioso, su estrategia de perfusión cerebral retrógrada en todas las cirugías de hemiarco. Cabe recordar que este abordaje empezó en los años ochenta cuando los embolismos aéreos masivos durante la circulación extracorpórea ocurrían con cierta frecuencia. El objetivo era purgar el aire cerebral de manera retrógrada. Los japoneses en los noventa lo popularizaron para la cirugía de aorta ascendente y arco dado su simplicidad técnica. Pero en estudios animales realizados en 2000 se objetivó que el 99% del flujo cerebral retrógrado no pasaba por los capilares cerebrales y, por ende, tampoco al territorio arterial, poniendo en cuestión su utilidad tanto para la prevención de embolismos como para la protección cerebral. Actualmente, es una técnica en desuso, afectando a la validez externa de los resultados de este subgrupo de pacientes. Esta homogeneidad de práctica suele atender a políticas protocolizadas en el servicio o, más frecuentemente, atender a la experiencia de un único cirujano, perjudicando nuevamente a la validez del trabajo.
En conclusión, las trasfusiones de hemoderivados están relacionadas con peores resultados en la cirugía de aorta proximal y arco aórtico con parada cardiocirculatoria en hipotermia. Este hallazgo no es nada nuevo y es un reflejo de las incógnitas de este tipo de procedimientos: ¿cuál es la temperatura a la que se debe salir de circulación extracorpórea tras una HPC?, ¿cuál debe ser el ritmo de recalentamiento?, ¿dicho ritmo debería ser constante en todos los rangos de temperatura?. El proceso de recalentamiento de los pacientes es un tema no resuelto en la cirugía cardíaca y seguramente influya en el sangrado que vemos a posteriori.
REFERENCIA
Sultan I, Bianco V, Aranda-Michel E, Kilic A, Serna-Gallegos D,et al. The use of blood and blood products in aortic surgery is associated with adverse outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):544-551.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.02.096.
