El fallo renal agudo (FRA) postquirúrgico en cirugía cardiaca es una complicación seria, asociada a un aumento de la morbilidad y mortalidad. Su desarrollo está mediado por la reducción del flujo sanguíneo renal inducido por un amplio rango de factores, como toxinas endógenas y exógenas, alteraciones metabólicas, daño por isquemia-reperfusión, y el uso de la propia circulación extracorpórea (CEC). Varios autores han identificado el aporte de oxígeno (DO2) durante la CEC como responsable del FRA y se estima un aporte entre 225-300 mL/min/m2 como valor crítico.
Nos encontramos con un estudio prospectivo, aleatorizado, ciego y unicéntrico. Cuenta con una muestra de 300 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Fueron excluidos los pacientes con fracaso renal crónico, parada circulatoria, temperatura <34ºC en CEC y necesidad de ECMO o balón de contrapulsación intraaórtico en el postoperatorio. El objetivo principal fue valorar la incidencia del FRA postquirúrgico según los criterios KDIGO. Como objetivos secundarios se valoró la transfusión de concentrados de hematíes, el tiempo de ventilación mecánica, la estancia postquirúrgica en UCI y hospitalaria, la creatininemia sérica pico a las 48 horas postcirugía y la mortalidad perioperatoria.
Los grupos estuvieron compuestos por 127 pacientes en el grupo de estrategia de perfusión guiada por el aporte de oxígeno indexado a la superficie corporal (EDO2i) y 138 en el grupo de estrategia convencional (EC). Para ello, en la EDO2i se ajustó el DO2 modificando el flujo de bomba, inicialmente a 2,6 L/min/m2, y si fuera necesario transfundiendo concentrados de hematíes para obtener unos valores de hemoglobinemia de al menos 8,5 g/dL, valor que se considera suficiente para obtener un DO2 por encima del valor crítico sugerido. La EC se basó en el aporte de un flujo sanguíneo de bomba de 2,6 L/min/m2, guiado únicamente en la superficie corporal (SC) del paciente. La transfusión de hematíes se realizó con valores críticos de hemoglobina <7 g/dL. Con ambos grupos de trabajó en normotermia (temperatura >35ºC) y manteniendo una presión arterial media (PAM) >60 mmHg.
Ambos grupos fueron comparables en las diferentes variables pre e intraoperatorias. Sin embargo, los pacientes del grupo EDO2i presentaron un flujo de bomba superior con un índice medio de 2,82 L/min/m2 mientras que el grupo EC fue de 2,63 L/min/m2 (p < 0,001). Además, con la medición de gases en línea (Terumo® CDI 500®) y el registro de los datos mediante el sistema Livanova® Connect®, se observó que el área bajo la curva (AUC) del DO2i <300 mL/min/m2, así como el AUC de la saturación venosa de oxígeno (SatVO2) <70 mmHg y el AUC de la presión arterial media (PAM) <60 mmHg fueron siempre inferiores en el grupo EDO2i (p <0,001), lo que se tradujo en un cálculo de los tiempos en que los pacientes estuvieron con un DO2i <300 mL/min/m2 (EDO2i 2,7 min vs. EC 20,3 min, p < 0,001), una SatVO2 <70 mmHg (EDO2i 0 min vs. EC 0,7 min; p <0,001) o una PAM <60 mmHg (EDO2i 19 min vs. EC 24,8 min; p <0,005), significativamente superiores en los pacientes del grupo EC. De esta forma la incidencia de FRA en el grupo EDO2i fue del 14,6% y del 30,4% en el grupo EC (RR = 0,48; p = 0,002). Sólo se encontraron diferencias significativas en el desarrollo del FRA en estadío 1 KDIGO (EDO2i 12,4% vs. EC 25,4%, RR = 0,42; p = 0,006) mientras que en los estadíos 2 y 3 KDIGO no hubo diferencias significativas. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al volumen ó unidades de concentrados hematíes trasfundidas, el tiempo de ventilación mecánica, las estancias en UCI y hospitalaria, el nivel máximo de creatinina sérica a las 48 horas postcirugía, ni la mortalidad postoperatoria.
Se realizó un análisis de regresión logístico univariado para evaluar la asociación entre las variables perioperatorias y el desarrollo del FRA, siendo significativos el tiempo de DO2i <300 mL/min/m2 (p = 0,023), así como la edad (p = 0,013), la tasa de filtrado glomerular basal (p = 0,001) la técnica quirúrgica (p = 0,006) y el tiempo de perfusión (p = 0,004). En el análisis de regresión logística multivariado, sólo el tiempo de perfusión se asoció significativamente (p = 0,024) con un aumento de la incidencia de FRA postoperatorio.
Como principal hallazgo, los autores añadieron que, en el análisis de subgrupos, la EDO2i resultó ser superior en la protección de FRA postquirúrgico en pacientes entre 60 a 74 años, para una SC <1,4 m2, tasas de filtrado glomerular basal de 60 a 89 mL/min/1,73 m2, hematocrito nadir <23% y con un tiempo de CEC <120 min.
COMENTARIO:
Se trata de un estudio con una muestra limitada, unicéntrico, donde el número de pacientes que conformaron los subgrupos de análisis fue aún más pequeño, limitando la validez de las conclusiones obtenidas. Sin embargo, como perfusionista, considero esencial disponer de la mayor cantidad de información posible durante la CEC con el sistema de medición de gases en línea, obteniendo los valores gasométricos y de consumo de oxígeno (VO2) así como la hemoglobinemia de forma continua. La adición del sistema Livanova® Connect®, que además del registro realiza los cálculos para obtener el valor de DO2i, integrando todos los valores de la perfusión como presiones, flujos, valores gasométricos, administración de medicamentos, etc. en tiempo real, es una fuente fundamental de datos que nos permite optimizar instantáneamente las condiciones del paciente durante el bypass cardiopulmonar así como disponer de datos reales para continuar investigando cómo mejorar la perfusión y evitar/disminuir sus efectos adversos.
Según los hallazgos del trabajo, está claro que la solución no está en mantener hemoglobinemias elevadas en todos los pacientes, transfundiéndolos para tener unos valores superiores a 8,5 gr/dL o en aumentar el flujo de perfusión por encima de 3 L/min/m2 para obtener valores aceptables de DO2i, ya que también está demostrado el efecto deletéreo de ambos: a mayor transfusión aumenta la morbimortalidad en cirugía cardiaca; y a mayor flujo de bomba más alteraciones reológicas como hemoglobinuria, que ya de por sí es un factor predisponente al desarrollo de FRA postoperatorio, además de ser causa del desarrollo de una mayor reacción inflamatoria y alteraciones en la coagulación. También resulta evidente que la EDO2i es más eficaz en pacientes de baja SC ya que son más sensibles a la hemodilución, con mayor dificultad en obtener valores adecuados de DO2, así como en pacientes con hematocrito nadir <23%.
Sin embargo, debido a la naturaleza deletérea de la CEC, la duración de la misma sigue siendo el principal factor que se relaciona con el FRA postoperatorio en el análisis multivariado. El papel del DO2i todavía no está claro y, de hecho, otros trabajos han propuesto puntos de corte diferentes de los 300 mL/min/m2 utilizados en el presente estudio. Habrá que seguir investigando en este sentido sobre si es mejor aumentar el flujo de bomba y hasta qué nivel o transfundir concentrados de hematíes para obtener un valor de hematocrito determinado. En estas decisiones, habrá que ponderar además la participación de otros factores, como la PAM, uso o no de soporte vasoconstrictor y grado hemodilución alcanzado donde se tendrá en cuenta el cebado del circuito, con/sin uso de coloides y el tipo de cardioplegia utilizada. Futuros estudios con la agregación de datos disponibles en tiempo real con sistemas de registro como el Livanova®Connect® nos permitirán extraer valiosas conclusiones para conseguir descubrir cuáles pueden ser las características individuales de cada paciente que les hacen responder mejor a una u otra estrategia.
REFERENCIA:
Mukaida H, Matsushita S, Yamamoto T, Minami Y, Sato G, Asai T, Amano A. Oxygen delivery-guided perfusion for the prevention of acute kidney injury: A randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):750-760.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.03.032.
