La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia más frecuente en adultos e implica una elevada morbimortalidad. Su prevalencia estimada es del 2-4% y se espera un progresivo incremento en los próximos años. El beneficio del control del ritmo en estos pacientes no solo conlleva una mejoría significativa de la calidad de vida, sino que además reduce las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular. Las técnicas de ablación suelen focalizarse en el aislamiento de las venas pulmonares (VVPP), que constituyen el sustrato arritmogénico más habitual. La eficacia de la ablación endocárdica en pacientes con FA paroxística se sitúa en torno a un 70-80% si bien, en la FA persistente, esta eficacia es más modesta, alcanzándose un 40-70% de éxito, por lo que 1 de cada 3 pacientes suele necesitar repetir el procedimiento. Además, la compleja fisiopatología de la FA persistente obliga a buscar diferentes sustratos más allá del aislamiento eléctrico de las VVPP.
Con la necesidad de mejorar estos resultados y de abordar los nuevos sustratos electroanatómicos nace la ablación híbrida. Se trata de una nueva técnica que combina un abordaje quirúrgico epicárdico y uno endocárdico con un catéter de ablación convencional. El acceso quirúrgico epicárdico puede realizarse mediante: toracoscopia, abordaje subxifoideo o mediante minitoracotomía. Las lesiones generadas (por medio de cualquiera de los diferentes dispositivos de radiofrecuencia disponibles) se centran en aislar la pared posterior auricular de 3 posibles maneras: ablación de VVPP y líneas de conexión entre ambas parejas de venas en el techo y en el suelo de la aurícula; ablación de la “caja posterior”; o ablación de la pared posterior. En el primer abordaje, mediante un dispositivo de clamp (por ejemplo, Atricure® Isolator Synergy®) se realiza una aplicación alrededor de las VVPP y tras ello se crean las líneas de conexión en el techo y en el suelo auricular. El segundo abordaje, es el técnicamente más sencillo ya que hay dos dispositivos específicamente creados para realizar esta lesión (Estech® COBRA Fusion® y Medtronic® Cardioblate Gemini-S®) que engloban conjuntamente el antro de las 4 VVPP. En el tercer abordaje, mediante un único acceso, se realiza la ablación con un dispositivo Atricure® EPi-Sense® que aplica radiofrecuencia a nivel de la cara posterior auricular. Además, algunos grupos realizan lesiones accesorias a otros niveles y se recomienda por sistema, la exclusión epicárdica de la orejuela izquierda mediante un clip (AtriClip® Pro®, Pro-2® y Pro-V®). Posteriormente, la ablación endocárdica consistirá en evaluar las zonas de bloqueo generadas con el abordaje epicárdico y, en caso de detectar gaps, proceder a su reablación. Los procedimientos se pueden realizar simultánea o secuencialmente, comenzando con la aplicación epicárdica y, transcurridos 1-3 meses, la endocárdica. No hay estudios que comparen estas dos alternativas pero, a priori, la estrategia secuencial posibilita la detección de reconexiones tras el establecimiento definitivo de la escara epicárdica, de tal manera que la ablación endocárdica se establece como un rescate de la primera.
Una de las grandes lagunas de la ablación híbrida es la durabilidad de la lesión. No disponemos de información a largo plazo una vez realizados los dos procedimientos y además existe una amplia heterogeneidad en los estudios observacionales que limita la interpretación de los resultados obtenidos. A esto se une la variabilidad de abordajes y tecnologías quirúrgicas y la disparidad en el intervalo temporal entre los procedimientos, lo cual genera porcentajes muy dispares de reconexiones (7-80%) entre los diferentes trabajos. No obstante, la carina entre las VVPP y la línea del techo auricular se establecen como los puntos más frecuentes de reconexión.
En relación con la eficacia del procedimiento, este artículo agrupa los resultados obtenidos en diferentes estudios observacionales. El porcentaje de pacientes libres de taquiarritmia a 1 año, en función de si se realizan los procedimientos de forma secuencial o simultáneamente es de un 83% (95% IC 68%-94%) y un 71% (95% IC 68%-75%), respectivamente. Sin embargo, estos resultados se deben interpretar con cautela ya que existen varias limitaciones. Una de ellas es la diferente definición de taquiarritmia en los diferentes estudios y la monitorización de estas. En la mayoría, el objetivo era la detección de 30 segundos de cualquier tipo de arritmia auricular, pero para su detección, algunos estudios empleaban un Holter subcutáneo y en otros ECG seriados. Estos últimos tienen menor capacidad de detectar eventos lo que conduciría a sobreestimar el éxito de este procedimiento. Otra limitación importante que ya comentamos con anterioridad es la heterogeneidad no solo del tipo de lesiones realizadas, sino de los abordajes, del tipo de dispositivos empleados y del intervalo temporal entre los procedimientos, por lo que no disponemos de una actuación estandarizada y no podemos comparar los resultados. Asimismo, la validez externa de estos estudios es limitada puesto que a pesar de incluir pacientes con FA persistente se suelen excluir los pacientes con aurículas dilatadas (habitual en pacientes con mayor duración de la FA por la progresión de la auriculopatía) o con disfunción ventricular (a priori, grupos donde el control del ritmo ha demostrado disminuir la mortalidad).
En 2020 se publicó un metaanálisis de 34 estudios observacionales que objetivó un mayor éxito de la ablación hibrida (70%) frente a la convencional (50%). Ese mismo año, se publicó el estudio CONVERGE, el único ensayo aleatorizado de 150 pacientes que comparó la ablación hibrida y la convencional en pacientes con FA persistente y persistente de larga duración (>12 meses), incluyendo pacientes con auriculopatía más avanzada y una media de 4 años de evolución de la FA. A un año de seguimiento, la ablación híbrida aumentó el porcentaje de pacientes libres de taquiarritmia auricular (67% frente a 50%) y además redujo de forma significativa la carga arrítmica.
Finalmente, frente a estos resultados positivos, sabemos que la ablación híbrida es una técnica más invasiva por lo que inevitablemente conlleva un aumento del riesgo de complicaciones. Hasta la fecha, este riesgo se multiplica entre 3-7 veces respecto de la ablación intervencionista convencional, fundamentalmente a expensas del procedimiento quirúrgico. Posiblemente, con la estandarización de las técnicas, se podrían optimizar y reducir estas cifras.
COMENTARIO:
Es una realidad que necesitamos nuevas armas para hacer frente a la complicada fisiopatología de la FA persistente. La ablación híbrida nos aporta luces y sombras. Disponemos de poca evidencia y esta es todavía muy heterogénea, pero la que tenemos nos orienta a un beneficio de esta técnica incluso en pacientes con un estadio más avanzado de la enfermedad, siempre sin olvidarnos del aumento de efectos adversos que nos puede ocasionar.
El estudio FAST nos aporta algo de información al respecto de una de las principales lagunas de esta técnica. En este estudio la ablación epicárdica exclusiva en pacientes con FA fue superior a la convencional intervencionista en el mantenimiento del ritmo sinusal durante los 7 años del seguimiento. Por tanto, cabría pensar que, si con un único procedimiento obtenemos esta durabilidad, con los dos abordajes, todavía se podrían mejorar estas cifras. Sin embargo, la realidad es que todavía no disponemos de información más allá de un año de seguimiento tras los dos procedimientos. Otro detalle relevante es que estamos comparando un procedimiento que engloba dos ablaciones, con un único procedimiento endocárdico, por lo que la lógica obliga a pensar que la comparación podría sobrevalorar el efecto de la híbrida y, además, la incorporación continua de nuevas tecnologías al abordaje endocárdico probablemente conlleve mejor rendimiento de esta técnica en un futuro.
Asimismo, no debemos perder de vista que, hoy en día, no disponemos de evidencia suficiente que avale la ablación (al menos endocárdica) de sustratos más allá de las VVPP. La ablación de la pared posterior ha suscitado un interés en este tipo de pacientes por su origen embriológico común con las VVPP, por la orientación heterogénea de las fibras que facilita la formación de microreentradas y por la rica inervación autonómica, todos ellos posibles mecanismos fisiopatológicos de la FA persistente. La ablación endocárdica a este nivel es técnicamente compleja con un riesgo de perforación esofágica de un 0,5-0,6%, por lo que, la ablación epicárdica podría facilitar la creación de lesiones transmurales más duraderas a este nivel. En base a esto, ¿es posible que la ablación epicárdica demuestre que debemos ablacionar estos sustratos extrapulmonares? Esta es una pregunta todavía sin respuesta y necesitamos nuevos ensayos clínicos para responderla.
En conclusión, todavía existen muchas dudas que se deben despejar para poder emplear esta terapia de forma estandarizada. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2020 nos recomiendan (nivel IIa) la ablación híbrida en pacientes con FA persistente sintomática tras el fracaso del control del ritmo con antiarrítmicos y/o con ablación intervencionista endocárdica. Su aplicación como primera línea de tratamiento en pacientes con FA persistente sintomática y algún factor de riesgo de recurrencia todavía no ha demostrado su eficacia, por lo que las guías únicamente realizan una recomendación IIb en base a la opinión de expertos. Nuevos ensayos clínicos arrojarán próximamente luz a esta técnica con el fin de aportar una nueva opción terapéutica a estos pacientes con un abordaje tan complejo.
REFERENCIA:
Bisleri G, Pandey AK, Verma S, Ali Hassan SM, Yanagawa B, Khandaker M et al. Combined minimally invasive surgical and percutaneous catheter ablation of atrial fibrillation: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb 14;81(6):606-619. doi: 10.1016/j.jacc.2022.11.039.
