La ECMO VA es un tipo de asistencia circulatoria mecánica que brinda flujo sistémico de 4-6 L/min en casos de insuficiencia cardiorrespiratoria grave. Sin embargo, su configuración con flujo retrógrado a través del abordaje femoral puede llevar a la sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI), generando distensión, estasis sanguínea, trombosis y congestión pulmonar. Aunque se utilizan modalidades de descarga del VI para prevenir estas complicaciones, su eficacia y el momento de implantarlos no está del todo claro ya que pueden comportar morbilidad añadida a un paciente, ya de por sí, en estado crítico.
Esta revisión se divide en tres partes para abordar diferentes interrogantes. La primera parte se enfoca en identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la descarga del VI, utilizando predictores clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos fiables. La segunda parte analiza los diversos métodos de descarga disponibles, ofreciendo recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica más reciente. Se examinan opciones farmacológicas, no invasivas, la inserción de catéteres de descompresión y una amplia variedad de dispositivos de descarga. En la tercera parte, se aborda el momento óptimo para implantar un dispositivo de descarga, comparando la descarga preventiva con la reactiva según ciertos criterios. Finalmente, se presentan objetivos a seguir una vez implementado el método de descarga, ofreciendo pautas para el manejo del paciente en diversas circunstancias. El motivo de este artículo en nuestro blog es simplificar y redactar de una manera sencilla los puntos más relevantes de esta exhaustiva revisión.
Indicaciones de descarga del VI:
Las complicaciones ya establecidas, causadas por una postcarga aumentada, como el edema pulmonar o la insuficiencia cardíaca debido a la ausencia de apertura de la válvula aórtica, tienen una indicación clara de descarga del VI. Sin embargo, no está claro cuándo se debe realizar una descarga primaria en ausencia de complicaciones evidentes para facilitar la recuperación del VI. El uso de dispositivos de descarga, no es gratuito y conlleva riesgos potenciales de complicaciones vasculares y hemorrágicas, y también agrega complejidad práctica en la configuración del dispositivo, el manejo de la anticoagulación, vigilancia de los puntos de acceso vascular y dificultad para movilizar al paciente.
Para identificar a pacientes con mayor riesgo de complicaciones debido al aumento de la postcarga, debemos considerar varios predictores. Los predictores hemodinámicos incluyen una reducida pulsatilidad arterial y una presión capilar pulmonar (PCP) elevada, que refleja una elevada presión de llenado del VI. Los predictores ecocardiográficos incluyen el aumento de las dimensiones del VI, estasis sanguínea y trombos en el VI, ausencia de apertura de la válvula aórtica, o una integral de la velocidad respecto al tiempo (IVT) del tracto de salida del VI <10 cm. Los predictores clínicos incluyen el desarrollo de edema pulmonar o arritmias ventriculares refractarias.
Se ha demostrado que la descarga del VI mejora la supervivencia en pacientes con shock cardiogénico (SC) secundario a un infarto de miocardio, con una reducción absoluta del riesgo del 6,6%, debido a la mejora de la perfusión subendocárdica. También se ha observado un claro beneficio del uso profiláctico de la descarga del VI en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y PCP elevada, ya que son especialmente vulnerables a un aumento de la postcarga.
Estrategias de descarga:
- Abordaje farmacológico y no invasivo:
Antes de considerar enfoques invasivos, es importante reducir la postcarga en los pacientes. Para lograr esto, se busca optimizar el flujo de ECMO VA para proporcionar una adecuada perfusión sistémica con la mínima postcarga posible. La reducción/retirada de soportes vasoconstrictores puede ser un paso inicial para mantener presiones arteriales medias de 60 mmHg y sistólicas de 80-90 mmHg. Una reducción del flujo bajo, por debajo de 2,2 L/min/m2, puede ser suficiente para mantener una adecuada perfusión y disminuir la distensión ventricular. Sin embargo, flujos muy bajos, por debajo de 1,5 L/min/m2 aumentan el riesgo de complicaciones trombo-embólicas del circuito ECMO.
La corrección de la precarga puede ser otra estrategia. La optimización de la fluidoterapia es otra opción, pero no es adecuada para todos los pacientes debido al frecuente incremento de la permeabilidad capilar y tercer espacio. Se puede intentar aumentar la diuresis con diuréticos o hemofiltración, especialmente en aquellos pacientes que aún no han desarrollado complicaciones relacionadas con la postcarga elevada.
Los inotrópicos se pueden utilizar para mejorar la contractilidad ventricular. Esta estrategia se emplea como medida inicial para contrarrestar una elevación de la postcarga o como puente hacia enfoques más invasivos de descarga en pacientes que han desarrollado complicaciones o están en riesgo de hacerlo. Sin embargo, es importante aplicarlo de forma temporal ya que los inotrópicos aumentan la demanda miocárdica de oxígeno y se ha observado un incremento de la mortalidad en estudios observacionales.
- Descompresión mediante catéteres
Se realiza mediante la inserción de catéteres en el VI, aurícula izquierda (AI) o arteria pulmonar, los cuales se conectan a la cánula de entrada (venosa) del circuito del ECMO VA. Algunos grupos utilizan ecocardiografía transesofágica y catéteres Pigtail de 7Fr para esta inserción. Otros han logrado resultados similares con catéteres aún más pequeños de 5F y 6F. Sin embargo, debido al flujo limitado y al mayor riesgo de hemólisis, no se recomienda el uso rutinario de estos catéteres de menor tamaño.
- Descarga del VI
– Septostomía auricular percutánea
Esta técnica se realiza utilizando un balón guiado por fluoroscopia o ecocardiografía. Aunque es común en la población pediátrica, hay poca evidencia disponible de su uso en adultos. Existe el riesgo de desarrollo de trombos en el VI o raíz aórtica, así como el riesgo de ictus después de retirar la cánula venosa (embolia paradójica). Otra posibilidad es el ECMO VA izquierdo con punción transeptal situando una cánula venosa multiperforada implantada en la AI mediante punción transeptal. Esto permite un drenaje biauricular simultáneo. Este enfoque es especialmente útil en pacientes con trombos en el VI o enfermedad vascular periférica unilateral, donde implantar una cánula femoral de gran calibre está contraindicada. También puede ser una alternativa en pacientes en los que no se puede usar un dispositivo transaórtico (p.ej. presencia de estenosis aórtica o prótesis mecánicas). La máxima expresión de esta modificación es la conversión a TandemHeart®, una bomba centrífuga que utiliza una cánula transeptal de 21F ubicada en la AI para drenaje y mantiene la misma salida que la ECMO original por abordaje arterial. Se puede agregar un oxigenador al sistema TandemHeart® o, como ya se ha dicho, conectar la cánula en la AI a la cánula de drenaje del ECMO VA mediante un conector en «Y», lo que permite un drenaje biauricular y la descarga de ambos ventrículos.
– Drenaje en arteria pulmonar
El drenaje en la arteria pulmonar es una técnica empleada en el ECMO VA para reducir la presión y el volumen del VI mediante la inserción de una cánula uni o multiperforada. Entre las cánulas disponibles destaca la cánula Protek Duo®. Esta cánula bilumen fue inicialmente concebida para la creación de un sistema de asistencia ventricular derecha percutáneo, con descarga desde las perforaciones auriculares e infusión en las distales de la arteria pulmonar, limitando la recirculación que se originaban otros sistemas como la cánula Avalon®. En el caso de su uso como descarga, ambos lúmenes se conectarían a la entrada de la ECMO. Está disponible en tamaños de 29F y 31F, y se puede insertar a través de la vena yugular con buena navegabilidad, permitiendo flujos de hasta 4,5 L. Los resultados son prometedores y resulta especialmente útil cuando se plantea la reconversión del sistema a asistencia ventricular derecha o biventricular.
– Balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP)
Es el dispositivo más ampliamente utilizado para mejorar la descarga del VI al disminuir la postcarga y mejorar el flujo coronario. Aunque se ha demostrado su beneficio en la población con shock cardiogénico (SC) secundario a IAM, no existen estudios aleatorizados que justifiquen su uso como método de descarga del VI. Los resultados de los estudios observacionales que lo valoran como método de descarga son heterogéneos y no concluyentes.
– Asistencia ventricular izquierda percutánea (AVIp)
Cada vez se utiliza más la combinación de AVIp y ECMO VA para tratar el SC. Las AVIp son bombas de flujo microaxial que trasladan la sangre de manera continua desde el VI hasta la raíz de la aorta, lo que reduce el índice de trabajo, el área de presión volumen y el consumo miocárdico de oxígeno. La Impella CP® es el dispositivo más comúnmente utilizado para la descarga del VI en esta configuración llamado “ECMELLA” o “ECPELLA”. La AVIp se inserta generalmente de forma percutánea a través de la arteria femoral contralateral a la cánula de perfusión del ECMO, aunque también se puede realizar un implante quirúrgico por la arteria axilar. Las contraindicaciones para su uso incluyen tener una prótesis mecánica en posición aórtica, insuficiencia aórtica severa, trombo en el VI y enfermedad arterial periférica.
La combinación de AVIp y ECMO VA, ha demostrado reducir la PCP, mejorar el flujo pulmonar y reducir el tamaño del VI. Sin embargo, al igual que con el BIACP, no existen estudios aleatorizados que respalden su uso para descargar el VI. Registros recientes sugieren que el “ECPELLA” reduce la mortalidad en comparación con el ECMO VA solo, si bien este beneficio puede verse contrarrestado por un mayor riesgo de sangrado y complicaciones isquémicas en la extremidad inferior.
Un aspecto crítico en el manejo del “ECPELLA” es equilibrar adecuadamente los flujos de ambos dispositivos. Este debe ser dinámico, priorizando un flujo mayor en el ECMO VA al inicio para garantizar una perfusión sistémica adecuada. Luego, se realiza una transición gradual hacia el soporte de la AVIp para favorecer la recuperación cardíaca y, en una última fase, se considera el destete del ECMO VA. Para evitar el síndrome de Arlequín en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, se recomienda configurar un flujo más bajo en la AVIp hasta que la función pulmonar mejore y permita ajustar nuevamente los flujos, si bien puede seguir siendo necesario la conversión del sistema a ECMO V-VA junto a la AVIp.
El flujo inicial del Impella® generalmente debe ser inferior al máximo alcanzado por estos dispositivos. El Impella 5,5® puede proporcionar flujos anterógrados de hasta 6 L/min, lo cual suele ser suficiente para una perfusión sistémica adecuada en la mayoría de los casos. Su uso como método de descarga se ha asociado con destetes precoces del ECMO VA y menor flujo del ECMO VA para mejorar la función del VD y la oxigenación antes de la decanulación. La inserción del Impella® por vía axilar requiere de abordaje quirúrgico, pero permite flujos altos durante períodos de tiempo significativamente más largos que el Impella CP® (se han descrito casos de hasta 83 días) y mayor estabilidad en su posición que garantice el adecuado funcionamiento. Aunque su licencia en Europa es de 30 días y en Estados Unidos de 14 días, presenta ventajas potenciales como la posibilidad de movilizar al paciente y una menor incidencia de hemólisis y trombosis, lo que lo convierte en una opción ideal como puente al trasplante o al implante de una AVI de larga duración después de la decanulación del ECMO. Esta estrategia puede ser beneficiosa en casos de insuficiencia cardíaca descompensada, pacientes con escasas posibilidades de recuperación o cuando se prevé un uso prolongado de una asistencia circulatoria mecánica.
– Abordajes quirúrgicos:
El ECMO VA central se utiliza en el shock postcardiotomía o fallo del injerto tras trasplante cardíaco, es decir, cuando la esternotomía ya se ha realizado. Aunque la canulación de la aorta ascendente evita el flujo retrógrado propio de los ECMO VA periféricos, también puede haber distensión ventricular cuando el VI está comprometido, por lo que muchos centros de forma rutinaria realizan descarga del VI. Se puede realizar mediante la inserción quirúrgica de una cánula de 16-20F a través del ápex del VI, vena pulmonar o arteria pulmonar, conectada al sistema de drenaje del ECMO VA con un conector en Y. También se han descrito algunos abordajes mínimamente invasivos como el subxifoideo o la toracotomía anterolateral para la inserción de cánulas con la misma función en situaciones de tórax íntegro o con la esternotomía ya cerrada. A este efecto, la inserción de una cánula apical de descarga permite la reconversión del sistema ECMO a un sistema de asistencia ventricular izquierda paracorpóreo (Levitronix®).
– Elección de la estrategia
La estrategia elegida depende en gran medida del grado de aumento de la postcarga. El BIACP es adecuado para postcarga ligeramente incrementada, mientras que para un VI distendido sin apenas contractilidad con presiones de llenado elevadas, es más apropiado una descarga activa con AVIp o una cánula quirúrgica de descompresión. Esperamos los resultados del estudio HERACLES, primer ensayo clínico que comparará estas estrategias de descarga.
Momento de la descarga
Los dispositivos de descarga pueden implantarse antes, durante o después del inicio del ECMO VA, de forma profiláctica o en respuesta a manifestaciones clínicas, ecocardiográficas o hemodinámicas de postcarga elevada. Estudios observacionales sugieren que la descarga profiláctica, realizada antes de las 2 horas del inicio del ECMO VA, puede beneficiar la mortalidad en comparación con la descarga reactiva. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados para confirmar estos resultados y esperamos los hallazgos de los estudios EARLY-UNLOAD y REVERSE, que evaluarán los beneficios de la descarga precoz con septostomía de la AI e Impella CP®, respectivamente. El estudio ECLS-SHOCK evalúa el beneficio del ECMO en pacientes con shock refractario secundario a IAM, y los resultados del subgrupo que utiliza métodos de descarga proporcionarán información relevante.
Objetivos de la descarga
Una vez iniciada la descarga, es fundamental realizar una monitorización constante del flujo del ECMO y optimizar los parámetros del dispositivo para alcanzar una presión arterial media adecuada que garantice una perfusión sistémica óptima y una PCP < 15 mmHg. También se debe evaluar la apertura de la válvula aórtica mediante ecocardiografía. El ecocardiograma desempeña un papel crucial en la evaluación de la función del VD y la recuperación de la contracción del VI, lo cual se reflejará en una mejora en la onda de pulso arterial. A medida que la hemodinámica mejore, se buscará reducir gradualmente la dosis de drogas inotrópicas. Si se observa evidencia de recuperación cardíaca, como una presión de pulso > 10 mmHg, una presión arterial media > 60 mmHg con dosis bajas de drogas inotrópicas y una FE > 30%, se podrá considerar el destete del ECMO VA.
Si se emplea un dispositivo adicional, como AVIp o BIACP, se debe intentar el destete del ECMO VA en primer lugar, si es factible, con el fin de reducir la postcarga y el consumo de oxígeno del miocardio, lo cual podría mejorar las posibilidades de recuperación cardíaca. Esto es especialmente relevante si se observa una mejora en la función del VD y la oxigenación, lo que permitiría la transición a un soporte exclusivo del VI. Si se considera que la recuperación cardíaca es posible pero aún no se puede realizar el destete del ECMO VA, se puede contemplar el uso de otro soporte a largo plazo, como el Impella 5,5® o una AVI de larga duración. En casos en los que la recuperación cardíaca parece poco probable, el ECMO VA puede mantenerse como puente hasta el trasplante. Por último, en pacientes que no presentan mejoría a pesar de la descarga del VI o que desarrollan fallo multiorgánico, las medidas paliativas pueden ser la única opción.
Para finalizar, la elección del método de descarga en gran medida depende de la experiencia local, aunque aún existe una falta de datos para guiar la elección entre las diferentes estrategias. El algoritmo presentado en esta revisión proporciona orientación en este aspecto. En cualquier caso, los ensayos clínicos aleatorizados en curso y futuros ayudarán a determinar cuándo, para quién y cómo es mejor realizar la descarga del ventrículo izquierdo en pacientes con soporte de ECMO VA.
REFERENCIA
Ezad SM, Ryan M, Donker DW, Pappalardo F, Barrett N, Camporota L, et al. Unloading the left ventricle in venoarterial ECMO: in whom, when, and how? Circulation. 2023 Apr 18;147(16):1237-1250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062371.
