El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral secundaria o funcional ha suscitado, a partes iguales, interés y sinsabores desde hace décadas. Esto es debido a que se ha considerado un reto terapéutico, al intentar devolver la coaptación a una válvula morfológicamente normal, cuya enfermedad residía en el miocardio ventricular. Un gran número de abordajes han sido propuestos para su corrección, pudiendo sistematizarse en la corrección sobre el anillo, corrección sobre los velos y corrección sobre el aparato subvalvular. Las primeras son técnicas de anuloplastia restrictiva que fueron sugeridas desde los trabajos de Bolling con diferentes procedimientos de sutura o aplicando dispositivos como el anillo asimétrico de Carpentier-Adams-McCarthy o el desaparecido Edwards® GeoForm®. Sin embargo, estas parecieron no ser suficientes para compensar las fuerzas de tracción del aparato subvalvular que limitan la coaptación (tenting). De esta forma fueron propuestas, incluso como complemento a las anteriores, la aproximación de los músculos papilares o su anclaje a los anillos posterior, y más recientemente al anterior (unión mitro-aórtica) propuesta por Schäfers. Finalmente, técnicas de extensión de aquellos velos tensos fueron aplicadas con la adición de parches en aras de conservar la integridad del aparato cordo-papilar y una geometría ventricular, ya de por sí bastante maltrecha. Cuando nada de lo anterior era posible, la recuperación de la coaptación recurría a la sustitución protésica, haciendo hincapié en la preservación del aparato subvalvular, a poder ser, tanto anterior como posterior. Si bien esta imposibilidad reparativa se vio como un fracaso, al amputar una válvula aparentemente sana, constituye la principal recomendación de abordaje en las actuales guías clínicas ya que ha mostrado buenos resultados respecto de los abordajes reparadores, con preocupantes tasas de recurrencia. Durante todo este tiempo, muchas series de experiencia reparadora han sido publicadas pero ningún trabajo comparativo aleatorizado frente a tratamiento médico. En los trabajos observacionales no se obtuvo beneficio en términos de supervivencia, lo cual le ha valido al tratamiento quirúrgico aislado sobre la válvula mitral de una clase de indicación IIb, salvo en presencia de revascularización concomitante (clase I si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o FEVI >30%, IIa si FEVI <30%).
Este vacío científico fue aprovechado por el intervencionismo estructural, con el desarrollo de diferentes dispositivos con diana de actuación sobre el borde libre de los velos y el anillo mitral. Los primeros, Abbott® MitraClip® y Edwards® Pascal®, tratan de reproducir la técnica de Alfieri, inicialmente descrita para abordajes de la patología mitral orgánica o primaria y formas funcionales como las relacionadas con la miocardiopatía hipertrófica (SAM). Carecen de efecto sobre el anillo o el aparato cordo-papilar pero han mostrado beneficio clínico en ensayos como el COAPT (FEVI 20-50%, DTDVI <70 mm) frente a tratamiento médico, que ya publica sus resultados a 5 años y ha sido comentado en entradas previas del blog. Estos resultados no se reprodujeron en el otro ensayo, MITRA-FR (FEVI 15-40%), con mayores grados de dilatación ventricular al no plantearlo criterio de selección, que pudieron ser los responsables de la falta de éxito terapéutico. Por otro lado, los dispositivos que actúan sobre el anillo, pueden hacerlo de forma directa (Edwards® Cardioband®, Mitraling®, Boston® Millipede® y ANCORA® AccuCinch®) o indirecta a través del seno coronario (Carillon®, entre otros) y se encuentran en fase clínica inicial sin disponer de evidencia sólida. La combinación de procedimientos por abordajes múltiples, es todavía anecdótica, aunque esperable. Los resultados del trabajo COAPT le valieron a la terapia borde-a-borde de la indicación clase IIa en las últimas guías europeas.
Okuno et al. plantean un trabajo pionero, la comparación de resultados entre el tratamiento quirúrgico (anuloplastia restrictiva aislada) y el intervencionismo percutáneo con técnica borde-a-borde. Se trata de series de pacientes consecutivos, intervenidos en dos centros suizos, analizados retrospectivamente con ajuste por análisis de propensiones. Los grupos pareados consiguieron tener cada uno 101 pacientes, de los 199 y 222 sometidos a intervencionismo y cirugía, respectivamente. Esto habla de las notables diferencias preprocedimiento, ya que los sometidos a tratamiento intervencionista fueron globalmente más comórbidos (edad, EuroSCORE II, diabetes mellitus) y con grados de cardiopatía más avanzados (FA, hipertensión pulmonar severa, IAM o revascularización previa). No obstante, no existieron diferencias significativas entre grupos antes y después del ajuste y, aunque tras este los porcentajes se equipararon, esto da a entender la limitada potencia estadística del trabajo para identificar diferencias. La mortalidad no presentó diferencias significativas tanto periprocedimiento como tras un seguimiento de 2 años (23-24%), pero sí la tasa de recurrencia de insuficiencia mitral significativa (grado 2+ o superior) al cabo de 2 años que fue significativamente mejor para la cirugía (13,5% vs. 40,4%) con mejora de la FEVI (+10,1% para la cirugía vs. -1,3% para el intervencionismo) y de la clase funcional (NYHA III o IV 13,3% vs. 29,5%).
Los autores concluyen que, a pesar de la falta de diferencias en mortalidad a 2 años, la cirugía mostró mejores resultados de recurrencia de insuficiencia mitral y de remodelado inverso que deberían reflejarse en términos de mejoría de la clase funcional y la supervivencia en seguimientos más prolongados.
COMENTARIO:
Okuno et al. han expuesto una de las escasas experiencias comparativas de la cirugía de reparación valvular mitral frente al intervencionismo con terapia borde-a-borde para la insuficiencia mitral funcional. La primera procedió de un subanálisis de grupos del ensayo EVEREST, donde no existieron diferencias significativas a 3 años si bien la terapia borde-a-borde se encontraba en sus fases iniciales de desarrollo y la alternativa quirúrgica mostró heterogeneidad incluyendo pacientes sometidos a reparación como a sustitución protésica. Puede que sólo sea un trabajo retrospectivo, pero abre la puerta a la generación de evidencia y plantear futuros trabajos aleatorizados que serán necesarios para redefinir las clases de indicación de futuras guías clínicas. Además, permite destacar diferentes hallazgos que resaltamos a continuación.
En primer lugar, es el primer trabajo que relaciona los mejores resultados de recurrencia de insuficiencia mitral con la mejoría de la FEVI. Este hecho no pudo ser claramente demostrado en el estudio COAPT. No obstante, muchos de los pacientes tratados en estos grupos fueron sometidos a procedimientos de revascularización, por lo que quedaría por determinar si, en la enfermedad multivaso que frecuentemente presentan estos enfermos, en qué medida la recuperación de la coaptación mitral per sé o la revascularización quirúrgica frente a la percutánea fue la verdadera responsable de la mejora de la FEVI y la consiguiente conservación de la función valvular.
Por otro lado, las tasas de éxito técnico en el trabajo son muestra de la vida real, ya que destacan insuficiencia residual ligera o nula postprocedimiento del 72% para el intervencionismo, muy lejos de las tasas de éxito del 96-98% promulgadas en los estudios COAPT y MITRA-FR, respectivamente. Y aunque todo depende del rasero con el que dicho éxito se mide, es cierto que en el trabajo las tasas de reducción de la menos un grado de la insuficiencia fueron del 92% y 95%, probablemente el criterio utilizado en esos ensayos clínicos. De hecho, en relación con el apartado anterior, este concepto de éxito del procedimiento deriva de los hallazgos en el estudio COAPT de una falta de valor pronóstico del hecho de conseguir una reparación con insuficiencia residual 0/1+ frente a 2+ o superior. Sin embargo, múltiples trabajos de la experiencia quirúrgica han determinado el valor pronóstico de un adecuado resultado de la reparación, tanto en términos de recurrencia como de supervivencia.
La técnica de reparación fue muy estandarizada en el trabajo, si bien diferentes autores han sugerido la superioridad de la llamada “doble reparación”, aunando el abordaje anular con el verdaderamente etiológico de reducción de las fuerzas de tracción con técnicas sobre el aparato cordo-papilar. Todo ello, sin perder de vista a la sustitución protésica con preservación completa del aparato subvalvular, que puede ser preferible frente a reparaciones subóptimas con resultados de insuficiencia 2+ postprocedimiento.
Es deseable que trabajos como el de Okuno et al. sigan aportando luz a esta controversia, para poder plantear trabajos a mayor escala (derivados de registros, ensayos clínicos) y su futura agregación en forma de metaevidencia. En esta carrera por posicionar a los dispositivos para el tratamiento intervencionista de la insuficiencia mitral funcional, la pseudoevidencia y los raseros interesados no deben ocultar a la honestidad, la prudencia y la independencia de las que, la práctica quirúrgica, todavía puede enorgullecerse de haber respetado hasta el momento. La potencia de los trabajos y los seguimientos además deberán ser suficientes para detectar diferencias y extraer conclusiones que, hasta entonces, sólo serán precipitadas. Y si estas derivan en indicaciones, supondrán una violación de la ética donde, los intereses de los pacientes tratados habrán servido a un interés comercial. A través del trabajo, la discusión caso a caso, la investigación y la crítica; el futuro todavía estará en nuestra mano.
REFERENCIA:
