Aunque el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) ha sido ampliamente adoptado y ha superado la utilización de prótesis quirúrgicas en Estados Unidos, todavía existe una comprensión limitada acerca de la frecuencia y los resultados de las reintervenciones en pacientes portadores de este tipo de prótesis.
Para abordar esta cuestión, en este estudio se analizaron las reintervenciones en pacientes que habían recibido TAVI entre 2012 y 2019. Los datos utilizados provinieron de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS) y del Registro de Terapia Valvular Transcatéter de Michigan. Se examinaron la frecuencia de reintervención y los resultados clínicos, incluyendo la relación entre la mortalidad observada y la esperada según el índice de riesgo de mortalidad predicha de la STS. Entre los 9.694 pacientes que se sometieron a TAVI, 87 (0,90%) necesitaron una reintervención, ya fuera mediante la explantación quirúrgica de la válvula transcatéter y sustitución valvular aórtica (SVA) o mediante un segundo procedimiento de TAVI (TAVI-in-TAVI). El grupo de SVA quirúrgica de la prótesis presentó un mayor índice de riesgo de mortalidad predicha por la STS. La cantidad de casos de reintervención aumentó desde cero casos en 2012 y 2013 hasta 26 en 2019. Además, la proporción de explantes de prótesis transcatéter con SVA entre todas las reintervenciones aumentó desde un 13% en 2013 a un 65% en 2019. Los dispositivos autoexpandibles presentaron una tasa de reintervención más alta en comparación con los dispositivos balón-expandibles debido a una mayor necesidad de SVA quirúrgica (0,58% frente a 0,19%; p = 0,001). Sin embargo, las tasas de TAVI-in-TAVI fueron similares. Entre los pacientes que requirieron la SVA quirúrgica, las contraindicaciones para un TAVI-in-TAVI incluyeron anatomía desfavorable (75%), necesidad de otra cirugía cardíaca (29%), otros problemas estructurales con el dispositivo de la prótesis transcatéter (18%) y endocarditis (12%). En cuanto a la mortalidad a los 30 días, se observó un índice del 15% para la SVA quirúrgica y del 2% para el TAVI-in-TAVI (p= 0,032). Además, la relación entre la mortalidad observada y la esperada fue de 1,8 y 0,3, respectivamente (p = 0,018).
Los autores concluyen que la reintervención de las prótesis transcatéter en posición aórtica sigue siendo poco frecuente, pero está claramente en aumento. Se destaca el impacto clínico significativo de la reintervención mediante SVA quirúrgica, especialmente en pacientes con dispositivos autoexpandibles.
COMENTARIO:
Uno de los principales hallazgos extraídos del estudio realizado por Fukuhara et al. es que, hasta la fecha, la tasa de reintervención tras TAVI sigue siendo baja, inferior al 1%, cifra similar a la reportada en otras investigaciones (1,4% en el estudio PARTNER II y 2,8% en el estudio SURTAVI), y que esta, además, se produce relativamente pronto tras el TAVI (una mediana de 9,6 meses). Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta baja tasa no refleja completamente la incidencia real del deterioro estructural o la disfunción de las bioprótesis, ni tampoco su durabilidad, debido a que los pacientes incluidos en esta serie de reintervenciones fueron seleccionados cuidadosamente. Por lo tanto, son sólo una parte de los pacientes con criterios de reintervención, por lo que la edad, fragilidad y otras consideraciones de los pacientes potencialmente candidatos a reintervención no quedaron convenientemente reflejadas en el trabajo. Además, es importante señalar que existen pocos estudios que proporcionen resultados a largo plazo de los TAVI (superiores a los 5 años). Esto se debe a que la corta supervivencia de los pacientes sometidos a este tipo de procedimiento, especialmente durante los primeros años desde el inicio del uso de estas prótesis, ha impedido aún determinar con certeza la verdadera durabilidad de estas prótesis a largo plazo. Sin embargo, con la ampliación de las indicaciones del TAVI a todas las categorías de riesgo quirúrgico, se espera un aumento significativo en el número de reintervenciones en pacientes con este tipo de prótesis y, por tanto, en breve dispondremos mucha más información sobre la durabilidad y la tasa real de pacientes con criterios de reintervención.
Otro mensaje relevante del estudio es que casi la mitad de los pacientes que requirieron reintervención hubo que realizarles un explante quirúrgica e implante de una nueva prótesis en la posición aórtica, en lugar de optar por un nuevo TAVI-in-TAVI. Además, es importante destacar que la mortalidad quirúrgica fue particularmente alta, alcanzando alrededor del 15%, cifra similar a la reportada en otras series similares. Esta elevada mortalidad, en contraste con la baja mortalidad de las reintervenciones quirúrgicas por disfunción de bioprótesis implantadas quirúrgicamente (<3%), es aún más llamativa y debe alertarnos sobre la especial dificultad técnica que implica este tipo de procedimiento. Entre las explicaciones a mi entender que justifican estos resultados podrían estar el elevado porcentaje de procedimientos concomitantes realizado (dos tercios de los pacientes) y/o el daño en las estructuras de la raíz aórtica durante el explante de este tipo de prótesis (un tercio requirió reparación de la aorta). Teniendo estas cifras en mente, y sabiendo que la mayoría de los pacientes sometidos a procedimientos concomitantes, casi con seguridad ya presentaban otras valvulopatías o cardiopatía isquémica antes del implante de la primera prótesis transcatéter, debemos preguntarnos de forma crítica, cuál hubiese sido el mejor procedimiento para este tipo de pacientes. Por otro lado, la reintervención quirúrgica es técnicamente exigente debido a la formación de adherencias firmes no solo en el anillo aórtico (similar a las prótesis convencionales quirúrgicas), sino también en la pared de la raíz aórtica e incluso en la unión sinotubular, especialmente en el caso de prótesis autoexpandibles, hecho contrastatado de forma indirecta por la elevada tasa de reparación aórtica realizada en estas reintervenciones.
Estos preocupantes malos resultados en este tipo de reintervención adquieren una relevancia especial al plantearnos un tratamiento definitivo de estenosis aórtica en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, cuya esperanza de vida se espera que pueda ser más larga que la durabilidad de las bioprótesis. Tanto la SVA quirúrgica como el TAVI ofrecen un excelente pronóstico a corto plazo en estos pacientes, pero en el caso de que se decidiese implantar una prótesis percutánea, si en un futuro necesitara reintervención quirúrgica, esta sería de alto riesgo. Asimismo, en el estudio realizado por Fukuhara et al., si bien los resultados a corto plazo del TAVI-in-TAVI son favorables, no se disponen de datos más allá de 1 año sobre los resultados de este procedimiento. Esto adquiere importancia debido a la creciente evidencia que relaciona este procedimiento con la trombosis de los velos y un deterioro estructural acelerado. Por tanto, es fundamental que el Heart Team considere estas circunstancias y los posibles desafíos a largo plazo cuando se evalúa la opción del TAVI en pacientes con estenosis aórtica de bajo riesgo quirúrgico, ya que, aunque ofrezca, a priori, un pronóstico positivo a corto plazo, puede presentar complicaciones y limitaciones en la supervivencia en el futuro que todavía están por aclarar.
La relación hallada en este estudio entre los dispositivos autoexpandibles y una mayor probabilidad de reintervención no proporciona suficiente detalle ni casuística para extraer conclusiones significativas. Aunque el uso de prótesis autoexpandibles sigue en aumento debido a sus buenos resultados a corto plazo, como una baja tasa de implante de marcapasos y fugas paravalvulares, surgen otras preguntas que aún carecen de respuestas concluyentes. Por ejemplo, ¿tienen estas un mayor riesgo de obstrucción coronaria durante un procedimiento TAVI-in-TAVI? ¿Deberíamos considerar la SVA quirúrgica y la cirugía coronaria concomitante en casos en los que el acceso a las arterias coronarias sea difícil?
Las indicaciones para optar por la reintervención mediante la SVA quirúrgica en lugar de un TAVI-in-TAVI, suelen incluir casos de fuga paravalvular severa, prótesis de pequeño tamaño con deterioro estructural, anatomía coronaria desfavorable, necesidad de realizar otros procedimientos concomitantes y presencia de endocarditis protésica, entre otros. Mención especial merece esta última, ya que, a medida que nos adentramos en un futuro cercano, nos enfrentamos a un aumento exponencial e imparable en los casos de endocarditis protésica, lo que indudablemente incrementará aún más el riesgo quirúrgico de estas reintervenciones. Por tanto, la creciente prevalencia de endocarditis protésica nos plantea un desafío adicional en el manejo de estas situaciones, y es crucial realizar un enfoque multidisciplinario y personalizado para cada paciente.
Este estudio ofrece una perspectiva integral de la reintervención después del TAVI, lo cual nos impulsa a reevaluar las conversaciones con los pacientes que sufren de estenosis aórtica. En estas conversaciones, a menudo pasadas por alto, es crucial abordar los riesgos y beneficios a corto y largo plazo asociados con las opciones de intervención, ya sea TAVI o SVA. Esta consideración adquiere una mayor importancia, especialmente en pacientes más jóvenes con un bajo riesgo quirúrgico, ya que la necesidad de una reintervención después de una primera prótesis transcatéter podría tener un impacto negativo en su pronóstico a largo plazo.
REFERENCIA:
Fukuhara S, Tanaka D, Brescia AA, Wai Sang SL, Grossman PM, et al. Aortic valve reintervention in patients with failing transcatheter aortic bioprostheses: A statewide experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jun;165(6):2011-2020.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.08.057.
