El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) es uno de los tratamientos más efectivos conocidos cuando hablamos de prevenir el ictus isquémico secundario a fenómenos embólicos causados por la fibrilación auricular (FA). Ha tenido que pasar más de medio siglo desde la aparición de la warfarina hasta la introducción del dabigatran en 2010, uno de los primeros anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD). Durante la última década se ha acumulado evidencia suficiente de los ACOAD que permite plantear su empleo en determinadas indicaciones como en la enfermedad valvular reumática, en pacientes portadores de prótesis valvulares y tras una reparación valvular; contextos clínicos que por lo general habían sido excluidos en los ensayos clínicos iniciales de eficacia y seguridad de los ACOAD.
Este estudio es un metaanálisis que pretende evaluar el manejo de anticoagulación en pacientes con FA y sustitución valvular biológica. En él compararon el uso de los ACOAD frente la terapia con AVK. Para ello revisaron la literatura hasta marzo 2021. Las variables de interés fueron mortalidad por cualquier causa, sangrado mayor, ictus y embolismo sistémico.
Encontraron 4 ensayos clínicos (n = 1.007) aleatorizados y 6 estudios observacionales (n = 5.084), que aglutinaron un total de 6.405 pacientes. De ellos, se seleccionaron aquellos con FA y que habían sido sometidos a sustitución valvular biológica; presentando en el grupo de ACOAD 1.007 pacientes vs. el grupo de AVK 1.233 pacientes. El análisis combinado mostró una mortalidad global similar sin diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, la tasa de sangrado mayor fue significativamente menor en el grupo de los ACOAD (HR = 0,66; p = 0,006), mientras que no se encontraron diferencias significativas con respecto a las tasas de ictus o embolismos sistémicos.
Los autores del estudio concluyeron que los ACOAD podrían disminuir el riesgo de sangrado mayor sin incrementar el riesgo de ictus, embolismo sistémico o mortalidad por cualquier causa en pacientes con FA portadores de una bioprótesis valvular.
COMENTARIO:
El uso de los ACOAD se ha popularizado en la última década. El hecho de que no haga falta monitorizar sus efectos, que el efecto no varíe con la dieta y que presente menos interacciones farmacológicas, justifica la pretensión de sustituir a sus predecesores, los AVK. La evidencia del uso seguro de los ACOAD se está acumulando en la mayoría de los escenarios de anticoagulación oral; desde la FA, la enfermedad tromboembólica venosa, el síndrome coronario agudo, la enfermedad arterial periférica, e incluso, las bioprótesis valvulares. De hecho, las guías clínicas europeas consideran el empleo de los ACOAD en pacientes con FA y portadores de una bioprótesis valvular como una opción anticoagulante válida, siempre y cuando haya pasado más de tres meses desde la intervención valvular. Las guías americanas van un paso más y otorgan a esta opción terapéutica una recomendación de clase IA tras los resultados del ensayo clínico RIVER (Rivaroxaban for thromboembolism prophylaxis in patients with atrial fibrilation and bioprosthetic mitral valve). Este estudio es el que más pacientes aporta al metaanálisis y refleja el impacto de los ACOAD como opción terapéutica tras la cirugía cardíaca. En otro estudio, se objetivó que en los últimos 7 años el empleo de los ACOAD para la anticoagulación tras sustitución valvular biológica se había triplicado.
La irrupción de los ACOAD en todas las facetas de la terapia anticoagulante, tiene también un sentido comercial. El desarrollo de cada fármaco cuesta de media mil millones de dólares, inversión que las empresas farmacéuticas recuperan en los primeros seis meses de la comercialización del fármaco. Posteriormente, tras la aprobación de la FDA, disponen de un plazo de 14 años de comercialización en exclusiva por derechos de patente que les permite explotar los beneficios de dicho fármaco. Actualmente, en los próximos años se van a terminar los periodos de exclusividad de algunos de los ACOAD que se encuentran en circulación y será el momento donde su uso se disparará con la aparición de nuevos ensayos clínicos explorando los límites de su empleabilidad.
A pesar del entusiasmo que generan estos ACOAD, debemos ser críticos y cautos con respecto a los resultados de este metaanálisis. Primero, se han incluido 4 regímenes distintos de anticoagulación sin evaluar la eficacia y seguridad de cada uno por separado. Por otra parte, se evalúan todas las bioprótesis en conjunto, ya sean, aórticas, mitrales o transcatéter. Cabe señalar que, por consiguiente, se trata de un perfil de pacientes distintos en términos de riesgo embólico y de las estrategias de anticoagulación oral seguidas. A esto habría que añadir los sesgos que se puedan introducir los 6 estudios observacionales. Finalmente, los periodos de seguimiento fueron relativamente cortos teniendo en cuenta el carácter crónico de este tipo de tratamientos.
En conclusión, el uso de los ACOAD es una realidad que no se puede ignorar. No resulta descabellado que en el futuro logren sustituir a los AVK por lo menos en los pacientes con FA y bioprótesis.
REFERENCIA:
Yokoyama Y, Briasoulis A, Ueyama H, Mori M, Iwagami M, Misumida N et al. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation and bioprosthetic valves: A meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jun;165(6):2052-2059.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.07.034.
