La selección de injertos continúa siendo un tema de debate en cirugía cardiaca. No tenemos duda de que el empleo de la arteria mamaria interna para revascularizar la arteria descendente anterior constituye la técnica de referencia, ya que ha demostrado tanto mejoría de la supervivencia como menor incidencia de complicaciones. La utilización de un segundo injerto mamario, recomendado en las guías clínicas en base a la evidencia científica, permanece en debate dados los resultados de los últimos estudios. El único ensayo clínico elaborado al respecto, el estudio ART, se contradice con otros trabajos recientemente publicados por Gaudino et al. y Magouliotis et al. probablemente en relación con deficiencias metodológicas incluidas en el primero. Sin embargo, aceptamos de manera general que la evidencia del empleo de la doble arteria mamaria es robusta. El uso de un tercer injerto arterial en el caso de enfermedad coronaria de los tres vasos principales es, sin embargo, un escalón más en este debate.

En este sentido, el metaanálisis de Formica et al. investiga este tercer escalón comparando pacientes en los que se realiza revascularización con doble arteria mamaria y arteria radial frente a doble arteria mamaria y vena safena. Los autores realizaron una revisión sistemática muy completa, que tuvo como peculiaridad la inclusión solamente de artículos en los que se realizó emparejamiento por análisis de propensiones. Por este motivo, a pesar de que parten de 523 publicaciones, seleccionaron solamente 6 estudios observacionales, lo que representó un total de 2.500 pacientes (1.250 en cada grupo). De estos artículos se analizaron datos importantes: las características basales de los pacientes, la configuración de las anastomosis, el grado de lesión coronaria y la calidad en el análisis estadístico. El objetivo primario fue el análisis de la mortalidad a largo plazo, siendo el objetivo secundario la mortalidad en el postoperatorio inmediato.

Los resultados con un tiempo de seguimiento de 7,5-12 años fueron claramente a favor de la revascularización arterial completa. La supervivencia a largo plazo fue mayor en el grupo con empleo de arteria radial (p = 0,031). La supervivencia a 5, 10 y 15 años también fué diferente en los dos grupos, siendo 96,2%, 88,9% y 83% en el grupo con arteria radial frente a 94,8%, 87,4% y 77,9% en el grupo con vena safena. No hubo diferencias en lo referente a mortalidad en postoperatorio inmediato.

Los autores concluyen que el uso de arteria radial como tercer injerto añadido al uso de doble arteria mamaria se asocia con incremento de la supervivencia a largo plazo sin implicar mayor mortalidad en el postoperatorio inmediato.

COMENTARIO:

La revascularización arterial múltiple en un paciente con enfermedad coronaria continúa siendo uno de los temas candentes en cirugía cardiaca. A pesar de los múltiples estudios al respecto, continuamos aplicando a la práctica clínica las preferencias de cada cirujano, servicio u hospital. Hecho que se demuestra ya que el uso estimado de doble arteria mamaria es de un 12% de los pacientes en Europa o de un 7% en EEUU.

La arteria radial tiene una serie de detractores y admiradores entre los cirujanos cardiacos, circunstancia que hace que su uso sea muy heterogéneo. Se empleó por primera vez por el grupo de Carpentier en 1974, y fue abandonada de inmediato por sus problemas de vasoespasmo (que se resolvieron con el desarrollo de la técnica de “extracción pediculada” y el uso de vasodilatadores como los calcioantagonistas). Sin embargo, su empleo en lesiones arteriales severas, sobre todo en territorio coronario izquierdo, ha demostrado una gran permeabilidad a largo plazo, convirtiéndola en una excelente opción. El reciente estudio RAPCO, cuyos resultados concluyen que existe una menor oclusión de la arteria radial frente a la vena safena, nos refuerzan esta teoría.

El presente metaanálisis de Formica et al. concluye a favor del empleo de arteria radial puesto que describen un aumento de la supervivencia a largo plazo de manera clara y con resultados contundentes. No obstante, parece adecuado señalar algunos aspectos de este estudio:

• En lo que respecta a la metodología del estudio, la inclusión de artículos observacionales en los que se realizara un análisis de propensiones da lugar a que nos encontremos las limitaciones propias de los estudios observaciones y que, además, se excluyan muchos otros trabajos que hayan podido ajustar el riesgo de una manera diferente. A pesar de la gran calidad de la revisión y del metaanálisis, hablamos de solamente 6 artículos fuente para extraer conclusiones y de la posibilidad de haber excluído artículos con ajuste por factores de confusión.

• En cuanto a los pacientes que se analizan, la edad fue menor a 70 años, algo muy lejos de nuestra práctica habitual en España. Esta baja edad media, que ya mencionan como limitante los propios autores, también es señalada en los comentarios editoriales de Tatoulis y del grupo de Toronto. Podemos afirmar que afecta también a las características basales de los pacientes y a las comorbilidades que presentan.

• Una información relevante es la localización del injerto de arteria radial y la estenosis del vaso. Es conocido que su empleo en el territorio de la arteria coronaria derecha con lesión <80% puede estar lejos de ser beneficiosa, por lo que se incluye una tabla resumen del uso del injerto radial en cada uno de los estudios incluidos. Por desgracia, solamente tenemos la información de 4 artículos que muestran una configuración muy heterogénea difícil de analizar.

• Se realiza un estudio de meta-regresión muy interesante de cara a analizar influencia de los factores de riesgo en los resultados, sin poder realizar análisis de la edad por falta de datos y sin encontrar diferencias en el resto de los factores.

Aun así, el estudio de Formica et al. es el primer metaanálisis que analiza el empleo de doble arteria mamaria y arteria radial, concluyendo que no existe incremento de las complicaciones ni de la mortalidad en el postoperatorio inmediato, y que constata un incremento franco de la supervivencia a largo plazo. Si consideramos el número bruto de pacientes según los resultados de este estudio, encontramos un incremento de 5 supervivientes de cada 100 cirugías a los 15 años, dato contundente a la hora de ilustrar ese aparente “pequeño cambio de porcentajes” en las curvas de Kaplan-Meier.

Estamos, por tanto, ante una evidencia más a favor de la revascularización arterial completa, que se suma a los resultados del mencionado estudio RAPCO, y que nos invita a reconsiderar nuestra estrategia en el tercer escalón de tratamiento en la enfermedad coronaria de tres vasos. Parece razonable concluir que la arteria radial ha de ser considerada como el mejor compañero de viaje para la doble mamaria, sobre todo en el caso de pacientes jóvenes.

REFERENCIA:

Formica F, Maestri F, D’Alessandro S, Di Mauro M, Singh G, Gallingani A, et al. Survival effect of radial artery usage in addition to bilateral internal thoracic arterial grafting: a meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;165:2076-85.e9.