La disección aguda de la aorta tipo A (DAA tipo A) presenta una alta mortalidad intrahospitalaria, superando el 20% según el Registro Internacional de Disección de Aorta (IRAD). La supervivencia a los 5 años se sitúa en torno al 63%. Factores predictores de morbi-mortalidad a largo plazo incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la aterosclerosis o la insuficiencia renal. Un reciente metaanálisis realizado por Li et al. ha demostrado que el tamaño de la luz falsa (LF) residual se asocia con una peor supervivencia a largo plazo en comparación con la trombosis completa de la misma. Por tanto, se considera que el flujo residual en la LF puede favorecer la dilatación y, en última instancia, la ruptura de la aorta. Además, la trombosis parcial de la LF también se ha asociado de forma independiente con una peor supervivencia a largo plazo en la disección aórtica tanto tipo B.

Muchos de los pacientes supervivientes de disección aórtica, pueden tener indicación de seguir tratamiento anticoagulante oral a largo plazo. En la actualidad, no existen recomendaciones claras sobre el uso de anticoagulantes orales (ACO) en pacientes sometidos a cirugía de DAA tipo A. El estudio realizado por Song et al. encontró una asociación entre el inicio temprano de anticoagulación y una mayor incidencia de permeabilidad de la LF, pero sorprendentemente se observaron mejores resultados clínicos a largo plazo en general. Otros estudios han arrojado resultados contradictorios, sin lograr demostrar un impacto clínico claro, ya sea negativo o positivo, de la ACO en este contexto.

El objetivo de este estudio fue investigar el impacto clínico a largo plazo de la ACO y sus efectos sobre lapermeabilidad de la LF en pacientes intervenidos de DAA tipo A. Para ello se estudiaron 188 pacientes (mediana de edad, 62 años; 74% hombres) que se sometieron a reparación de DAA tipo A; se compararon los pacientes que recibieron ACO crónica postoperatoria (n = 59) con aquellos que recibieron solo terapia antiplaquetaria (n = 129). Al comparar los grupos se obtuvieron los siguientes resultados: la mediana de edad fue similar, 60 años (rango: 18-79 años; grupo de anticoagulantes) frente a 64 años (rango: 22-86 años; grupo sin anticoagulantes) (p = 0,11); los pacientes que tomaban anticoagulantes eran más frecuentemente hombres (88% vs. 67%, p = 0,003). Después de una mediana de seguimiento de 8,4 años (rango: 2 meses–30 años), fallecieron 58 pacientes, 18 de ellos debido a causas relacionadas con la aorta, y 37 pacientes se sometieron a reintervención aórtica. Después de un análisis multivariante, la anticoagulación no mostró un efecto significativo sobre la supervivencia a largo plazo ni sobre el riesgo de reintervención. El análisis de 127 tomografías computarizadas postoperatorias mostró una LF permeable en el 53% de los pacientes anticoagulados frente al 38% de los pacientes no anticoagulados (p = 0,09). Asimismo, la LF se mostró parcialmente trombosada en el 8% frente al 28% (p = 0,01) y trombosado en el 39% frente al 34% (p = 0,63), respectivamente. En los pacientes con una tomografía computarizada de control, se produjeron 6 muertes tardías relacionadas con la aorta, 1 entre los pacientes anticoagulados y 5 entre los que no lo estaban.

Los autores concluyen que la anticoagulación crónica después de la reparación de la DAA tipo A favorece la persistencia de la LF a largo plazo, lo cual no se asocia con un mayor riesgo para la mortalidad tardía ni para la reintervención, en este trabajo. La anticoagulación crónica se puede administrar de manera segura a pacientes con DAA tipo A operada, independientemente de su indicación específica.

COMENTARIO:

La evidencia científica actual indica que, en la disección aórtica crónica, la persistencia de la LF e incluso la trombosis parcial de la misma están asociadas con la progresión de la enfermedad y un pronóstico desfavorable a largo plazo en comparación con los pacientes que presentan una trombosis completa de la LF. Esta asociación también se mantiene en los casos de DAA tipo A intervenidos quirúrgicamente, aunque es importante destacar que la incidencia de LF permeable a largo plazo ha disminuido significativamente gracias a las mejoras en las técnicas quirúrgicas, como el uso cada vez más frecuente de trompas de elefante congeladas. Por lo tanto, intuitivamente podríamos pensar que el uso de anticoagulantes en estos pacientes reduciría la incidencia de trombosis en la LF, lo cual estaría asociado a un peor pronóstico. Sin embargo, el estudio de Vendramin et al. sugiere que la anticoagulación oral (ACO) no comporta un efecto tan desfavorable, como pudiera parecer a priori. En este análisis retrospectivo realizado en un único centro, se observó una mayor proporción de pacientes con persistencia de la permeabilidad del falso lumen en el grupo de ACO, pero esto no se asoció con un aumento de eventos adversos. Estos hallazgos nos brindan cierta confianza cuando es necesario indicar alguna terapia de anticoagulación crónica en pacientes intervenidos de disección aórtica tipo A, especialmente aquellos con comorbilidades y un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, como la presencia de prótesis valvulares mecánicas o la fibrilación auricular concomitante.

La mortalidad total de las disecciones tipo A intervenidas a lo largo del tiempo fue del 24%. De los 188 pacientes que sobrevivieron hasta el alta, se pudieron evaluar correctamente la evolución de la LF en 127 de ellos, gracias a pruebas complementarias de imagen con una periodicidad adecuada. De estos pacientes, 39 recibieron terapia de anticoagulación oral con warfarina, principalmente debido a que eran portadores de prótesis mecánicas, mientras que los 88 pacientes restantes no recibieron anticoagulación oral. Por lo tanto, es importante interpretar los resultados de este estudio con cautela, ya que, en primer lugar, incluye un número limitado de pacientes evaluados. Aunque las características iniciales de los dos grupos fueron muy similares, el tipo de intervención realizada fue significativamente diferente. El grupo que no recibió anticoagulantes tuvo una proporción mucho mayor de sustitución de hemiarco aislado en comparación con el grupo anticoagulado (87% vs. 29%). En consecuencia, nos encontramos frente a otro sesgo, ya que parece existir una relación entre la extensión de la reparación y la trombosis de la LF en este estudio. Cuanta más aorta residual se dejó, hubo una mayor probabilidad de permeabilidad de la LF (44% frente a 34% en este estudio) y una menor incidencia de trombosis completa (31% frente a 48%) en comparación con cirugías más agresivas y extensas.

Un aspecto destacado de este estudio es que, aunque se observó una incidencia ligeramente mayor pero no significativa de permeabilidad de la LF en el grupo que recibió ACO en comparación con el grupo sin anticoagulación (54% frente a 38%), y una mayor incidencia significativa de trombosis parcial en el grupo sin anticoagulación (28% frente a 8%), la incidencia de trombosis completa de la LF fue comparable en ambos grupos. Sin embargo, desde otra perspectiva, también podríamos argumentar que si consideramos la permeabilidad de la LF tanto en los pacientes con permeabilidad completa como en aquellos con trombosis parcial (o permeabilidad parcial, según cómo se mire), no hubo diferencia entre los grupos, con un 62% en la cohorte con ACO y un 66% en la cohorte sin anticoagulación. De forma contraria, si consideramos la trombosis como la combinación de la trombosis completa y la parcial, entonces esta ocurrió en el 46% del grupo que recibió ACO y en el 62% de los que no tomaron anticoagulantes. Por lo tanto, se podría inferir que la ACO no favorece la permeabilidad del lumen en sí misma, sino que más bien evita la trombosis.

Además de la tasa de flujo y la duración de la permeabilidad de la LF, existen otros factores que influyen en la formación de trombos y en el crecimiento de la aorta residual disecada. Investigaciones recientes basadas en modelos computacionales sugieren que la geometría de la disección de la aorta y su evolución a lo largo del tiempo, también son factores influyentes. Por lo tanto, aunque la ACO puede favorecer la persistencia de la permeabilidad de la LF, no es suficiente por sí sola para provocar un peor pronóstico en comparación con los pacientes que no reciben anticoagulantes. El pronóstico a largo plazo de los pacientes intervenidos de DAA tipo A y los mecanismos implicados están determinados por múltiples factores, por lo que su abordaje no puede limitarse a un enfoque único.

Los resultados del estudio de Vendramin et al. añaden más complejidad al debate sobre el efecto de la anticoagulación oral en la permeabilidad de la LF, y su interpretación puede variar según la definición que elijamos aplicar a la permeabilidad o trombosis parcial de la LF. Sin embargo, el verdadero aporte de este estudio radica en que el uso de ACO en este grupo de pacientes no parece tener un impacto significativo en la mortalidad ni en la incidencia de reoperaciones, lo cual tiene un valor considerable en sí mismo y una implicación práctica directa en el cuidado de nuestros pacientes.

REFERENCIAS:

Vendramin I, Piani D, Lechiancole A, de Manna ND, Sponga S, et al. Do oral anticoagulants impact outcomes and false lumen patency after repair of acute type A aortic dissection? J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;166(1):38-48.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.09.009