La disección aórtica aguda (DAA) tipo A es una emergencia que se asocia con alta morbilidad y mortalidad y requiere de intervención quirúrgica inmediata en la mayoría de los casos. A lo largo de los años, las mejoras en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico han permitido que la tasa de mortalidad temprana disminuya al 10% – 15%. Clásicamente, su manejo quirúrgico se ha limitado al reemplazo exclusivo de la aorta ascendente, incluso en los casos en los que existe afectación de la raíz de aorta. En estos casos, se conserva la raíz, reforzándola y resuspendiendo, por lo general, la válvula aórtica. Como alternativa, se puede realizar el reemplazo de la raíz aórtica, ya sea con preservación valvular o reemplazándola por tubo valvulado. Las reintervenciones tardías tras disección aórtica son frecuentes, tanto en la parte proximal (raíz aórtica) como en la distal (arco aórtico) de la aorta. El manejo conservador de la reparación de la DAA tipo A se relaciona con una progresiva dilatación de la raíz, disecciones repetidas o afectación valvular aórtica, y por tanto con una mayor tasa de reintervenciones. Esto se reduce con un tratamiento integral de la raíz; sin embargo, el efecto neto de un abordaje agresivo de la raíz aórtica en la DAA tipo A y sus resultados, aún no se ha explorado lo suficiente.
El objetivo de este estudio es comparar las tasas de mortalidad temprana y tardía, así como de reoperación en el tratamiento agresivo o conservador de la raíz aórtica en la DAA tipo A. Para ello, realizaron un análisis de los pacientes intervenidos entre 1992-2020 en el Hospital Universitario de Leiden (n = 322). Se establecieron comparaciones entre pacientes con tratamiento circunscrito a la aorta ascendente únicamente, pacientes con tratamiento de la aorta ascendente con alguna actuación sobre la raíz (refuerzo, resuspensión valvular) y pacientes con reemplazo de raíz aórtica, con o sin reemplazo valvular. Adicionalmente, se realizó un análisis de subgrupos en pacientes operados en 3 épocas diferentes: entre 1992 y 1999; entre 2000 y 2012; y después de 2012. La mediana de duración del seguimiento fue de 5,1 (0-21) años y 7,1 (0-25) años en los grupos con sustitución de raíz y cirugía conservadora, respectivamente. Se analizaron los resultados de cada grupo en relación a mortalidad temprana, supervivencia general y necesidad de reintervención por complicaciones en la raíz o válvula aórtica. La frecuencia del abordaje integral de la raíz aórtica aumentó a lo largo de los años, pasando de un 19% en los periodos más antiguos a un 78% en los más recientes. La mortalidad temprana disminuyó a lo largo de los años, a pesar de optarse por un enfoque más agresivo y se mantuvo aún menor en el subgrupo de pacientes intervenidos de reemplazo de raíz aórtica. El abordaje conservador se asoció a un mayor riesgo de mortalidad tardía y reintervención, siendo la insuficiencia valvular aórtica su causa más frecuente.
En base a estos resultados, los autores concluyen que el reemplazo de raíz aórtica es un abordaje seguro y puede aplicarse en DAA tipo A con buenos resultados clínicos a largo plazo, sin aumento de la mortalidad hospitalaria.
COMENTARIO:
El tratamiento de la DAA tipo A es una de las cirugías más complejas e impredecibles a las que nos podemos enfrentar. Las mejoras en su diagnóstico, manejo perioperatorio y de la técnica quirúrgica juegan un papel fundamental en la reducción de mortalidad en los últimos años. Esto, junto al desarrollo de nuevas prótesis, han animado a muchos cirujanos a optar por un abordaje más agresivo, incluso en la cirugía de emergencia, con el fin de reducir al mínimo la cantidad de aorta con disección residual, tanto a nivel distal como proximal. Esto se ve reflejado en el grupo de Arabkhani et al., en el que en las dos últimas décadas aumentaron considerablemente el recambio de raíz aórtica en las disecciones de aorta. A pesar de que la cirugía de raíz de aorta conlleva inevitablemente un mayor tiempo quirúrgico y complejidad del procedimiento, no observó ningún efecto perjudicial en la tasa de complicaciones postoperatorias, e incluso obtuvieron mejores resultados respecto a mortalidad y tasa de reintervención. Esto podría explicarse, por un desarrollo a lo largo del tiempo del manejo perioperatorio contando con un diagnóstico más precoz y una monitorización más adecuada; además, señalan un cambio en la canulación a lo largo de las décadas, abandonando el acceso femoral por axilar. La mortalidad temprana hallada fue comparable a los datos del Registro Internacional de datos de disección aórtica aguda, del 16% al 27%.
Sin embargo, el trabajo no está exento de limitaciones. Este estudio se refiere a un centro único con una población heterogénea de pacientes, en un periodo de tiempo muy extenso y con diferentes grados de disección aórtica que no se han tenido en cuenta. Además, reconocen la pérdida de datos registrados especialmente en el grupo de pacientes operados en el primer periodo (década de 1990). Pero fundamentalmente, no se hace referencia al criterio por el que se opta por una estrategia quirúrgica u otra. La cirugía debe adaptarse al perfil del paciente; un paciente añoso con comorbilidades podría no soportar una cirugía de gran calibre; por lo otro lado, en un paciente joven una opción más conservadora no sería resolutiva a largo plazo, siendo necesaria una segunda intervención con el riesgo sobreañadido que eso supone. Esto puede llevar a interpretaciones que no son necesariamente aplicables a otras poblaciones ni a la práctica clínica diaria.
El reemplazo de raíz aórtica es un procedimiento que añade más dificultad a una cirugía que, ya de por sí, supone un reto en situaciones de emergencia. En manos expertas, puede mostrar incluso mejores resultados al compararlos con los abordajes más clásicos, pero no hay que perder de vista que debemos escoger la mejor opción según las comorbilidades y características de cada paciente, por lo que serán necesarios más estudios que indaguen en estrategias adaptadas a cada caso.
REFERENCIA:
Arabkhani B, Verhoef J, Tomšič A, van Brakel TJ, Hjortnaes J, Klautz RJM. The Aortic Root in Acute Type A Dissection: Repair or Replace? Ann Thorac Surg. 2023 Jun;115(6):1396-1402. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.06.041. Epub 2022 Jul 21. PMID: 35870520.
