La incidencia del delirium tras la cirugía cardíaca es muy variable, según el estudio que se lea puede darse entre 3-32% de los pacientes. Si nos centramos en aquellos que tengan pacientes con más de 60 años, esta incidencia puede subir hasta el 50-70% de los tratados. Dichas cifras se deben interpretar con cautela, ya que, la forma de diagnosticar y valorar el delirium de los distintos estudios es heterogénea. Existen diversos factores de riesgo como el antecedente de enfermedad vascular cerebral, ictus, demencia, edad avanzada, consumo de alcohol, enfermedad renal, fallo hepático, anomalías del tiroides que aumentan la vulnerabilidad del cerebro a esta complicación. Asimismo, hay que tener en cuenta que la política de uso de anestésico, agentes de sedación y opioides también influyen en la aparición del delirium. Por lo que atribuir dicha complicación exclusivamente a un procedimiento quirúrgico se hace sumamente complicado.
El artículo que analizamos hoy es un estudio unicéntrico, prospectivo, observacional que compara pacientes con más de 70 años tratados de la válvula aórtica de manera quirúrgica frente al tratamiento percutáneo. El objetivo de dicho estudio fue evaluar la incidencia del delirium postoperatorio y el impacto posterior en su calidad de vida. Reclutaron a los pacientes desde septiembre 2018 hasta enero 2020. Su evento primario fue evaluar diariamente, por personal específicamente entrenado, la incidencia de delirium en los cinco primeros días postoperatorios mediante diversos cuestionarios. Evaluaron como eventos secundarios, la inflamación perioperatoria (mediante medición de proteína C reactiva), complicaciones postoperatorias, calidad de vida (cuestionario EuroQol-5) y mortalidad a los 6 meses. Al comparar dos grupos poblacionales heterogéneos se realizó un ajuste inverso compensado de probabilidad teniendo en cuenta el EuroSCORE II, edad y fragilidad.
Se incluyeron 250 pacientes, de los cuales 166 pacientes fueron tratados de manera quirúrgica y 84 de manera percutánea. La edad media fue de 80 años, con un EuroSCORE II medio de 5 puntos. Tras realizar el análisis de ajuste inverso compensado de probabilidad, se objetivó que el grupo quirúrgico presentaba mayor incidencia de delirium postoperatoiro; 51% vs 15% (p < 0,0001). Asimismo, el grupo quirúrgico presentó mayor inflamación perioperatoria, mayor profundidad de sedación anestésica, y más eventos intraoperatorios de hipotensión. No obstante, a pesar de presentar más delirium postoperatorio, a los 6 meses el 41% de los pacientes operados presentaban mayor calidad de vida comparado con el 12% del grupo percutáneo (p < 0,0001). Dentro del grupo quirúrgico se comparó aquellos operados mediante esternotomía media frente aquellos operados mediante técnicas mínimamente invasivas sin objetivar diferencias estadísticamente significativas.
Los autores concluyeron que las técnicas transcatéter se asocian a una menor incidencia postoperatoria de delirium, pero la sustitución valvular quirúrgica brindaba mayor beneficio en términos de calidad de vida a largo plazo. El grupo de Hoogma et al. aboga por la inclusión de estas variables en la toma de decisiones del Heart Team a la hora de tomar decisiones acerca de la mejor opción para los pacientes.
COMENTARIO:
La etiología del delirium después de un procedimiento quirúrgico es multifactorial y depende, como mencionamos antes, de factores de riesgo inherentes del paciente, del procedimiento quirúrgico, y de la política anestésica. En cuanto a los factores achacables al procedimiento quirúrgico y en especial a la cirugía cardíaca hay diversas hipótesis que intentan explicar la alta incidencia del delirium. El uso de circulación extracorpórea y el estrés quirúrgico son factores que desencadenan una inflamación sistémica; hay diversos estudios que correlacionan los niveles de proteína C reactiva (un biomarcador inespecífico) como un factor de riesgo independiente de delirium postoperatorio. En consonancia con la inflamación y el estrés quirúrgico, un mayor tiempo operatorio, también se ha asociado con una mayor incidencia de esta complicación. Asimismo, eventos de hipotensión perioperatoria significativa inducen daño cerebral y pueden desencadenar delirium postoperatorio. Dichos eventos de hipotensión deben de ser lo suficientemente significativos para el que los mecanismos de autorregulación cerebrales no sean capaces de compensar la caída de tensión. No obstante, la literatura presenta resultados dispares en cuanto a la relación de la hipotensión perioperatoria e incidencia de delirium. Por último, la profundidad anestésica parece jugar un papel importante en la aparición de esta complicación neurológica. De hecho, los pacientes del grupo percutáneo que requirieron sedación profunda para el procedimiento fueron los que más incidencia postoperatoria de delirium presentaron. Para una sustitución valvular quirúrgica es preciso una sedación anestésica más profunda que para la técnica percutánea, como lo demuestra la alta proporción de pacientes quirúrgicos que presentaron un BIS inferior de 40 durante la intervención.
Las limitaciones de este estudio complican la interpretación de los resultados para nuestra práctica clínica. Empezando por las limitaciones inherentes del diseño que comprometen su validez interna: unicéntrico, no aleatorizado, con dos grupos poblacionales no comparables a pesar del ajuste inverso compensado de probabilidad. El grupo percutáneo presentaba un EuroSCORE II mayor indicando un paciente más comórbido y frágil. La fragilidad es un factor limitante en cuanto a la calidad de vida percibida y podría justificar la baja tasa de mejoría en los cuestionarios a los 6 meses. El grupo quirúrgico presentaba pacientes con procedimientos concomitantes de revascularización y ablación. Esto prolonga los tiempos de extracorpórea y de agresión quirúrgica, factores directamente relacionados con la incidencia de delirium. Asimismo, recalcar que un porcentaje importante de pacientes tratados de manera percutánea se les daba de alta hospitalaria antes de los cinco días establecidos por el estudio para detectar el delirium post-procedimiento. Esto favorece la sobreestimación de la diferencia detectada por parte de los investigadores.
En conclusión, este estudio, a pesar de tener las fortalezas de ser un estudio prospectivo y de que evalúa de manera comprensiva el delirium, tiene importantes debilidades que comprometen su validez interna y limitan la extrapolación de los resultados a la práctica clínica. En lo que si coincidimos, es en darle valor a la calidad de vida percibida por nuestros pacientes después de los procedimientos. La medición de la calidad de vida por medio de diferentes parámetros, debería ser un ítem de obligada discusión en los Heart Teams antes de la toma de cualquier decisión.
REFERENCIA:
Hoogma DF, Venmans E, Al Tmimi L, Tournoy J, Verbrugghe P, Jacobs S, et al. Postoperative delirium and quality of life after transcatheter and surgical aortic valve replacement: A prospective observational study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;166(1):156-166.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.11.023.
