La estenosis aórtica (EAo) severa, cuando coexiste con la enfermedad renal crónica (ERC), se asocia a una progresión más rápida de la valvulopatía y, por lo tanto, a peor pronóstico. La sustitución valvular aórtica se asocia a una reducción de la mortalidad, comparado con el tratamiento conservador. En España, la ERC afecta aproximadamente al 10% de la población siendo, en su fase terminal, subsidiaria de terapia renal sustitutiva, cuya prevalencia en nuestro país se sitúa en torno a 149 personas por millón de habitantes en 2021. La supervivencia de los pacientes con estenosis aórtica severa que se encuentran en estadios avanzados de ERC es mucho menor que para aquellos pacientes sin nefropatía (35% vs. 70%).
El presente artículo tiene como objetivo comparar los resultados a largo plazo de la sustitución valvular aórtica mecánica vs. biológica en pacientes en diálisis. Se trata de un estudio retrospectivo con datos recogidos de la Base de Datos de Cirugía Cardiovascular de Japón que incluye a los pacientes dializados que han sido sometidos a cirugía de sustitución valvular aórtica (aislada o asociada a ampliación del anillo, cirugía valvular mitral o revascularización coronaria) entre 2010 y 2012, excluyendo intervencionismo transcatéter (TAVI) y cirugía de aorta. Se estableció un período adicional entre 2019 y 2020 para recogida de datos sobre duración de diálisis y resultados clínicos. Se realizó un análisis comparativo de mortalidad, infarto cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia digestiva y fallo de la prótesis. El análisis incluyó un total de 1.016 pacientes, distribuidos en dos grupos (n = 508) tras emparejamiento por puntaje de propensión. El tiempo máximo de seguimiento para los pacientes fue de 8 años.
No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia a 5 años (49% bioprótesis frente a 53% prótesis mecánica) según el modelo de regresión de Cox (p = 0,318). La comparación de eventos secundarios no mostró diferencias significativas entre prótesis mecánica o biológica en infarto cerebral (p = 0,747) y fallo de la válvula protésica (p = 0,09). Sin embargo, la incidencia de hemorragia cerebral (p = 0,002) y digestiva (p = 0,0005) con necesidad de ingreso sí se vio aumentada en pacientes con prótesis aórtica mecánica. Según los datos del estudio, el número de pacientes en diálisis que se han sometido a sustitución valvular aórtica se ha incrementado en casi un 20% (de 2.369 procedimientos en 2014 a 2.834 en 2016), disminuyendo la mortalidad para este mismo período de un 11,7% a 10,7%.
Los autores concluyen que la supervivencia media para pacientes en diálisis sometidos a sustitución valvular aórtica está en torno al 50%, independientemente de si se trata de una prótesis mecánica o biológica. Aunque no haya diferencias en la supervivencia, las complicaciones hemorrágicas son mayores en pacientes con prótesis mecánicas.
COMENTARIO:
La selección del tipo de prótesis (mecánica o biológica) es aún tema de controversia en el tratamiento de la EAo severa en pacientes dializados. Clásicamente se ha considerado que la degeneración valvular en la prótesis biológica, es mayor en estos pacientes. Se cree que la fisiopatología puede ser la misma que la que ocasiona mayor degeneración y calcificación sobre la válvula nativa, si bien, los mecanismos por los que se produciría tal degeneración no han sido del todo aclarados. Tampoco se encuentran bien definidos los tiempos de durabilidad de las prótesis biológicas en este subgrupo de pacientes, puesto que la mayoría de estudios realizan tiempos de seguimiento cortos. Y aunque, históricamente, las guías americanas recomendaban el empleo de una prótesis mecánica en este tipo de pacientes (indicación clase II), dicha recomendación fue eliminada en las subsiguientes guías de valvulopatías, sin emitir ninguna recomendación específica. Sin embargo, la elección de una prótesis mecánica supone un mayor riesgo de sangrado debido a la anticoagulación y a la coagulopatía que acompaña a la ERC. Los beneficios de su durabilidad se deben valorar teniendo en cuenta la supervivencia de los pacientes dializados, que es menor que en la población general.
En el presente artículo, se muestran resultados de utilidad, sin embargo el trabajo presenta algunas limitaciones al tratarse de un estudio retrospectivo realizado con datos de una base nacional, con una recogida de datos incompleta y que hace más difícil extrapolarlo a otras poblaciones. Por otro lado, la ausencia de estratificación de los pacientes según cirugías concomitantes, podría suponer un sesgo. Por ejemplo, en aquellos pacientes que asocian sustitución valvular mitral mecánica, con un rango de anticoagulación mayor, y con mayor probabilidad de complicaciones hemorrágicas, podrían estar interfiriendo en los resultados del estudio. Asimismo, faltan datos de calidad de vida para valorar cómo afectan las complicaciones hemorrágicas y datos ecocardiográficos sobre la degeneración de las bioprótesis, que podrían ayudarnos a la hora de tomar la decisión.
En el tratamiento de sustitución valvular aórtica en pacientes con diálisis, la decisión del tipo de prótesis debe ser individualizada y consensuada con el paciente, teniendo en cuenta no solo la edad sino otras condiciones asociadas a su enfermedad renal como la esperanza de vida o la posibilidad de trasplante renal. Es fundamental valorar cómo afectarán dichos factores a la calidad de vida del paciente, cuya opinión siempre será tenida en cuenta, pero siempre con la información debidamente proporcionada.
REFERENCIAS:
Matsuura K, Yamamoto H, Miyata H, Matsumiya G, Motomura N. Mechanical vs Bioprosthetic Aortic Valve Replacement in Patients on Dialysis: Long-term Outcomes. Ann Thorac Surg. 2023 Jul;116(1):61-67. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.12.037.
