El abordaje de la revascularización de un paciente que ha recibido un intervencionismo coronario percutáneo previo siempre comporta un componente de complejidad a la hora de establecer la mejor estrategia de revascularización.
La tecnología del abordaje percutáneo de las lesiones coronarias ha evolucionado en las últimas décadas en mayor medida que la técnica quirúrgica. Si bien esta última ha sufrido un perfeccionamiento y refinamiento ganando tanto en seguridad como en la calidad de la revascularización ofrecida, probablemente muchos de los cirujanos cardiacos no seamos buenos conocedores de lo que supone la revascularización coronaria percutánea.
Brevemente, una vez se consigue cruzar la lesión a tratar mediante el simple paso de guías o utilizando complejos procedimientos en el caso de lesiones oclusivas con alto grado de calcificación o tortuosidad (disección subadventicial, ablación rotacional, etc.), se persigue el remodelado del lumen vascular para recuperar su permeabilidad. La angioplastia con balón fue durante mucho tiempo el procedimiento más utilizado para tratar las lesiones coronarias no oclusivas. Sin embargo, la llegada de los stents permitió mejorar los resultados angiográficos al reducir la incidencia de oclusión aguda/subaguda del vaso y la aparición de reestenosis. Estos hechos son debido a que los stents reducen muy significativamente el fenómeno de retroceso elástico precoz y la aparición de disecciones (lo que garantiza frecuentemente un excelente resultado inmediato) y evitan el retroceso elástico tardío del vaso. Cualquier agresión intraluminal produce una reacción de proliferación neointimal que conduce la reducción del lumen del vaso. Este fenómeno se producía con la angioplastia con balón, pero es aún más importante la generada por la agresión del metal contra la pared vascular, que puede paradójicamente contrarrestar este efecto de mantener el lumen coronario permeable a largo plazo. A este efecto, los stents farmacoativos (DES, del inglés drug-eluting stent) supusieron una revolución ya que, a la malla con efecto mecánico del stent no recubierto (BMS, del inglés bare-metal stent) se añade un polímero que recubre el metal y porta un fármaco antiproliferativo que es liberado de forma prolongada a lo largo del tiempo. Estos nuevos dispositivos redujeron la aparición de hiperplasia neointimal con resultados significativamente favorables, tanto angiográficos como clínicos sobre sus predecesores. Sin embargo, el entusiasmo inicial despertado por los DES se vio parcialmente empañado al confirmarse que estos dispositivos no lograban reducir el riesgo de trombosis. Esta ocurre en un 10% de los casos según resultados del registro americaon de Moussa et al de 2020. En realidad, los DES simplemente desplazaban el momento de su aparición, con lo que el riesgo de trombosis muy tardías, incluso tras el primer año de implante, podía ser incluso superior al de los BMS. El motivo fue debido a que los agentes antiproliferativos también retrasaban la endotelización del stent. Aunque la aparición de esta complicación no era frecuente, sus implicaciones clínicas eran tan importantes (25% de los pacientes presentan infarto grave) que los esfuerzos se dirigieron a un desarrollo científico paralelo de las terapias antiagregantes. Fue entonces cuando los inhibidores del receptor plaquetar P2Y12 irrumpieron, primero con el clopidogrel y posteriormente con prasugrel y ticagrelor, hasta disponer de la forma parenteral de vida media ultracorta, cangrelor, que ha terminado por desbancar por completo a los inhibidores de la glicoproteína IIa-IIIb (abciximab, tirofiban y eptifibatide). Las modificaciones posteriores de los DES conllevaron repetidos ensayos clínicos con cada nuevo producto, donde básicamente se cambió el agente farmacológico (de paclitaxel a sirolimus y más recientemente everolimus, zotarolimus o biolimus) y el mallado, con aleaciones de cromo-cobalto y cromo-platino que proporcionaban mayor fuerza radial y estructuras mucho más finas y flexibles adaptables a la anatomía del vaso. En el último tiempo, para conseguir un equilibrio entre el control de la hiperplasia intimal y las propiedades mecánicas de remodelado se han desarrollado los stents bioabsorbibles y sin polímero permanente. Los primeros se basan en un mallado de material orgánico, acidos polilácticos, que desaparecen a partir de los 2 años. La idea de eliminar el material extraño intraluminal para restaurar la función vascular no se ha acompañado de los resultados clínicos deseados y constituye una vía todavía en desarrollo. Los dispositivos sin polímero permanente han encontrado un nicho clínico mucho más interesante y están involucrados directamente con nuestra opción quirúrgica de tratamiento, ya que a penas suponen una alteración/retraso de la programación de la revascularización electiva o urgente diferida. Permiten el implante de stents portadores de fármaco antiproliferativo que está incorporado a un polímero que tiene corta duración. Esto se debe a que el polímero, nuevamente de ácido poliláctico, es biodegradable y desaparece en el plazo de semanas-meses o directamente el stent es un BMS avanzado que tiene plataformas metálicas microporosas que permiten retener en su superficie el fármaco a la concentración deseada. Así, se limita la reacción de hiperplasia, más intensa tras el implante, pero permite una endotelización más precoz de cara a reducir la agresividad de la terapia antiagregante, sus efectos adversos, pero también los eventos de trombosis.
Por todo lo argumentado con anterioridad, la presencia de stents previos debe enfocarse desde el punto de vista del planteamiento y la técnica quirúrgica en tres aspectos:
- Naturaleza de los stents: que, como ya se ha indicado con anterioridad, tienen resultados e implicaciones muy importantes respecto a su manejo clínico y que será motivo de controversia por el trabajo que analizaremos a continuación.
- Tiempo transcurrido desde el implante: fundamentalmente en relación con la duración mínima necesaria de la terapia doble antiagregante, el balance riesgo-beneficio de su suspensión, la necesidad de utilizar puente con cangrelor para la cirugía (suspensión entre 1 y 12 horas antes de la intervención) y la indicación de continuación en el postoperatorio. Todas estas decisiones deben ser consensuadas conjuntamente por cardiólogos y cirujanos en sesión médico-quirúrgica de Heart-Team.
- Estudio angiográfico: identificando adecuadamente el territorio tributrario del vaso distal al stent, así como su localización. También la valoración de la cantidad de vaso distal disponible para el pontaje resulta especialmente importante. Algunos autores han descrito técnicas de anastomosis con retirada de tramos de stent previamente implantado. Consideramos esta política con malos resultados, siendo preferible la selección de territorios de vaso nativo, aunque suponga el pontaje en lecho distal. La manipulación del corazón también debe ser cuidadosa a efectos de no producir distorsión de los mismos que supondrían nuevas lesiones inadvertidas, particularmente si se producen en vasos que no van a ser tratados. La valoración del grado de reestenosis intrastent (RIS) debe ser exhaustivo y, ante la presencia de la menor duda, las lesiones intermedias deben ser evaluadas mediante estudio intravascular (IVUS u OCT). Finalmente, cabe mencionar que la presencia del polímero de forma indefinida en lumen arterial puede condicionar fenómentos de toxicidad endotelial tardía en el lecho corriente abajo, con inflamación crónica, depósitos de fibrina e incluso fenómenos de neoaterosclerosis que pueden justificar el deterioro de los lechos distales.
El artículo que hoy nos ocupa destaca por su originalidad, ya que trata de desmontar un paradigma hasta ahora comunmente aceptado. Se trata de un trabajo comparativo con un grupo control donde, en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica, se valora el pontaje de vasos con stents previos que presentan grados de estenosis no significativa (igual o inferior al 49%). Desde la concepción de la revascularización mediante técnica de bypass, uno de los axiomas era la exigencia de la presencia de lesiones significativas para que los injertos tuvieran una función eficaz y adecuada durabilidad, tanto a corto plazo como en el seguimiento. Esto se debe al fenómeno del flujo competitivo, donde la falta de caída de presión distal al atravesar lesiones no significativas, condicionaría un flujo ineficaz del injerto al no existir un gradiente adecuado entre su porción proximal y distal. Esto conduciría a su fallo con diferentes fenómenos oclusivos según su naturaleza venosa (trombosis) o arterial (signo de la cuerda).
El trabajo seleccionó a 52 pacienes con revascularización percutánea previa con un stent en territorio de la arteria coronaria derecha o de la circunfleja. 24 de ellos recibieron pontaje de los stents previos a pesar de encontrarse permeables con un injerto de vena safena, en los 28 pacientes restantes no se actuó con pontaje distalmente a los stent. Se excluyeron pacientes con otra cirugía concomitante diferente de la revascularización (ante el riesgo de distorsión de los mismos por mayor grado de manipulación cardiaca) y portadores de 2 o más stents en diferentes vasos (si bien aquellos portadores de varios stents en el mismo vaso fueron incluidos). Se realizó suspensión de la terapia doble antiagregante que había sido necesaria en 20 pacientes: 16 tras 6 semanas previas, portadores de BMS implantado por síndrome coronario previo (SCA) reciente; y 4 portadores de DES tras un año de tratamiento. Todos ellos recibieron puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y en todos los casos se mantuvo el tratamiento con AAS. En todos los pacientes se hizo puente postoperatorio con HBPM y se inició progresivamente doble terapia antiagregante que se mantuvo al menos un año. Se registró la permeabilidad de los stents y los injertos mediante angioTC en la mayoría de pacientes en una mediana de 49 meses en el grupo que no recibió bypass y de 53,5 meses en el que lo recibió. En 18 fue necesaria la repetición de nuevo cateterismo ante la recurrencia de angor o nuevo SCA, que se aprovechó para evaluar la permeabilidad de stents y bypasses en lugar de utilizar el angioTC.
Los grupos de estudio resultaron comparables. No existió mortalidad perioperatoria en ninguno de los grupos, mostrando un único caso de fallecimiento tardío por malignidad cerebral. El 71.4% de los vasos no pontados pemaneció permeable por el lecho nativo en los paciente donde no se relizó bypass. Sin embargo, el 95.8% de los vasos con stent que recibieron pontaje se mantuvo permeable distalmente (considerándose el lecho nativo/stent y/o el injerto realizado), p = 0,02. Auque no existió mortalidad reseñable, la morbilidad fue mayor en el grupo que no recibió bypass ya que afectó al 42,8% frente al 25% de los pacientes con bypass. Esta se relacionó mayoritariamente con la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. A este efecto también existieron diferencias en el análisis de la permeabilidad de los stents y los bypasses con presencia de stents permeables. En los primeros, el 71,4% de los no pontados y el 66,7% de los pontados permaneció permeable. Las oclusiones ocurrieron fundamentalmente en el caso de los BMS (43,75%), lo cuál sólo tuvo lugar en el 10% de los DES. En el caso de los bypasses, el 91,6% permanecieron permeables, no viéndose afectados por la presencia del teórico fenómeno de flujo competitivo. En la interacción bypasses-stents, destacó que la tasa de oclusión de los diferentes tipos de stent según si fueron pontados o no fueron: BMS oclusión del 75% de los no pontados vs. 30% de los pontados; DES no se produjeron oclusiones de los no pontados vs. 50% de los pontados (2 de 4).
Aunque el estudio atiende a diferentes limitaciones que posteriormente analizaremos, los autores concluyen que en pacientes con stents permeables sometidos a revascularización quirúrgica, parece que la estrategia de dejar vasos con stent sin cobertura de bypass puede ser aceptable para los DES pero no parece segura para los BMS.
COMENTARIO:
El trabajo analizado probablemente contribuya a generar más preguntas que respuestas, siendo uno de esos trabajos originales que contribuyen a inspirar, ya no nuevas investigaciones sobre este campo, sino al menos una reflexión que pueda explicar sus hallazgos. Los resultados obtenidos no parecen concordar con los principios de la revascularización quirúrgica. Sin embargo, pueden atender a diferentes causas que, desgraciadamente, podrían incluso considerarse sesgos del diseño.
Amén de que el trabajo utiliza una muestra de pequeño tamaño con potencia estadística limitada, en primer lugar destaca un volumen de DES implantados bajo, ya que comportó menos de la mitad de los stents implantados, todo ello a pesar de tratarse de un trabajo realizado entre 2015 y 2020. En segundo lugar, tampoco hubo una distribución de los BMS y DES similar entre los dos grupos. Sólo 4 de 20 DES fueron pontados frente a 20 de 32 BMS. Se trata de un trabajo comparativo no aleatorizado y, por consiguiente, los pacientes en los que se eligió el pontaje de stents permeables fueron mayoritariamente aquellos con BMS. Es sabido que los resultados de los BMS son marcadamente inferiores que los de los DES, lo cual podría haber justificado los buenos resultados de permeabilidad del vaso distal y menor tasa de nueva revascularización cuando los stents fueron cubiertos con injertos.
En tercer lugar, pudo introducirse un sesgo en la valoración del grado de estenosis preoperatoria. Se utilizó la angiografía simple donde, a la vista de la cantidad de BMS presentes, pudieron haberse infraestimado grados de RIS superiores, los cuales ya de por sí son más frecuentes en los BMS que en los DES. Así, podrían haberse seleccionado para el grupo de pontaje pacientes con RIS significativas, dejando sin cubrir otras que habrían sido las principales responsables de los eventos coronarios postoperatorios. De hecho destacaron, en términos de permeabilidad, los resultados de los DES, en su gran mayoría sin recibir pontaje. Por ello, de este análisis puede aprenderse que, más que liberalizar el pontaje de BMS, debe exigirse un estudio diagnóstico que no permita albergar dudas, realizando IVUS u OCT en cualquier RIS de dudosa significación o con lesión dada de intermedia. Esta medida sí será realmente eficaz a efectos de reducir morbimortalidad futura relacionada con nuevos SCA.
Sea como sea, la revascularización quirúrgica de pacientes con intervencionismo coronario percutánea previo es un reto terapéutico donde todavía se albergan dudas del mejor manejo. Los resultados de estos pacientes son marcadamente peores que los que no han recibido stents previos. Y esto es debido a que, aun considerando que las decisiones de revascularización hubieran sido tomadas fuera de las guías actualmente disponible, se trata de pacientes con una enfermedad coronaria más compleja, con evolución más larga y que probablemente ya han sufrido SCA que motivó la mencionada revascularización percutánea. Tan sólo, a efectos de nuestra opción de revascularización, la pérdida de territorio vascular proximal o la enfermedad del lecho distal derivada de la liberación del fármaco desde el polímero permanente corriente abajo en los DES, sean los principales factores que perjudican a la realización de la técnica quirúrgica. A este efecto, los stents sin polímero permanente encajan a la perfección en un contexto de revascularización secuencial tras un SCA.
Y, nuevamente, trabajos como este nos recuerdan que el tratamiento que ofrecemos a nuestros pacientes es fruto de una actuación conjunta entre cardiólogos y cirujanos, con dos opciones terapéuticas que tienen su indicación y momentos a lo largo de la historia natural de la cardiopatía, en este caso, la isquémica. La interferencia es inevitable pero, sobre todo, un adecuado estudio y discusión del mejor manejo terapéutico es el que suele conducir al mejor resultado. A este efecto, la valoración conjunta de la angiografía, completar el estudio con análisis funcional o de diagnóstico intracoronario en el caso de dudas y la estrategia de terapia antiagregante son aspectos imprescindibles. Por ello, el mensaje simplista que pudiera extraerse del trabajo, pontar todo BMS previo aunque esté permeable, más que un gesto futil podría considerarse negligente y sin cabida en una práctica asistencial moderna y responsable.
REFERENCIA:
Basgöze S, Sen O, Güner Y, Zihni Duman M, Karacalilar M, Demirel A, et al. The fate of patent stents in patients undergoing coronary artery bypass grafting. EJCM. 2023;11(22):60-69.
