La endocarditis infecciosa presenta una incidencia global de 3-10 casos por cada 100.000 habitantes con una mortalidad de aproximadamente el 25%. Si nos centramos en una casuística europea, la incidencia baja a 33,8 casos por cada millón de habitantes con una mortalidad hospitalaria muy parecida de un 22,7%. Se ha visto que en los últimos 10 años la incidencia de esta enfermedad se ha duplicado y la tendencia muestra un patrón creciente en un futuro próximo. En 2019 el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery publicó un documento de consenso para optimizar los cuidados de pacientes con enfermedad valvular. En dicho documento diferenciaron dos tipos de centros; los centros valvulares especializados (CVE) o centros de nivel I y los centros valvulares primarios (CVP) o centros de nivel II. Recomendaron el tratamiento de pacientes con endocarditis en un CVE, al ser centros experimentados en tratamiento de pacientes valvulares complejos. ¿Se debería derivar los pacientes con endocarditis a CVE?
El artículo de hoy pretende generar evidencia a la recomendación de este documento de consenso. Es un estudio retrospectivo multicéntrico donde se evalúa, desde 2014 hasta 2020, 513 pacientes operados con endocarditis infecciosa en 8 hospitales americanos; 2 considerados como CVE y 6 como CVP. Se comparan los resultados de los dos tipos de centros tras ajuste por puntaje de propensiones, que considera las características de los pacientes, el tipo de válvula implicada, y el estado de tratamiento de endocarditis (activa o no). Mediante una regresión logística multivariable identifican los factores de riesgo de mortalidad quirúrgica. Tras el puntaje por propensiones se generaron dos grupos comparables para ambos tipos de centros con medias similares para el score de riesgo de endocarditis de la STS/Gaca. Ante un absceso de la raíz aórtica los CVE mostraban mayor tendencia de realizar procedimiento de Bentall (60,4% vs 21,7%; p < 0,01). Asimismo, mostraban mayores tasas de reparación mitral cuando se veía implicada la válvula mitral (50,4% vs 26,3%; p < 0,01). La mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en los CVE (6,2% vs 13,0%; p = 0,04) y tras realizar el análisis de regresión multivariable, el operarse en un CVE se consideraba un factor protector con un OR = 0,39 (p = 0,02). Dichos hallazgos no variaban al considerar solo pacientes con endocarditis activa.
Los autores concluyen que operar los pacientes en CVP presenta mayor mortalidad que operarlos en un CVE. Por lo que se debería considerar el traslado de dichos pacientes a unidades de nivel I.
COMENTARIO
Los documentos de consenso son un buen recurso, basados en la evidencia científica disponible hasta el momento, para homogenizar y optimizar los cuidados que brindamos a nuestros pacientes. Ese fue el objetivo de las recomendaciones que el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery publicó en 2019 para los el tratamiento de las enfermedades valvulares. No obstante, a fecha de hoy no hay un proceso formal para poder designar un centro como CVE o CVP, tampoco se ha validado dicha designación. En el artículo se definió como CVE aquellos hospitales donde se podía realizar cirugía de preservación valvular aórtica (en ningún caso de endocarditis se preservó la válvula aórtica), procedimientos de aneurisma de aorta, reparación mitral, procedimientos multivalvulares, reoperaciones, con un equipo de imagen dedicado y con una UCI dedicada con un intensivista de guardia las 24 horas, 7 días a la semana. Si tomamos en cuenta los dos centros designados como CVE, acumulan 32 casos de endocarditis operadas por año mientras que los CVP solamente 3,2 casos por año. De hecho, uno de los CVE mostraba un volumen quirúrgico de 6000 cirugías valvulares durante el periodo de estudio, mientras que el segundo hospital CVE mostraba 1300 casos valvulares en el mismo periodo. ¿Tendrían los dos hospitales resultados similares en la cirugía de endocarditis? No lo sabemos.
Como tampoco sabemos, la red de derivación de estos hospitales. Los ocho hospitales estudiados pertenecen al mismo grupo hospitalario. No sabemos, si hubo impedimentos a la hora de derivar los pacientes a centros más especializados, si el propio paciente se negó en trasladarse para estar cerca de su familia o por no tener la cobertura necesaria. No sabemos, si los centros especializados aceptaban las derivaciones en función de los scores de riesgo, incurriendo en una selección de pacientes más favorables. Recordar que el score de Gaca, solo tiene una variable relacionada con presencia de endocarditis, el resto de las variables son ítems que evalúan el pronostico de cualquier cirugía cardíaca. Esto resulta en un score genérico y más simplificado que el de la STS, difícilmente aplicable a los escenarios reales de endocarditis, ya que no se evalúan variables tan importantes como si la infección es sobre válvula nativa o protésica, si hay vegetaciones, si los hemocultivos han sido positivos.
La mortalidad al año entre ambos tipos de centros fue similar. A pesar de que las CVE presentaban mejores resultados a los 30 días, estas se perdían tras el alta. Por lo que, el verdadero beneficio de tratarse en un CVE o un CVP queda en entre dicho.
No cabe duda que hay diferencias entre un tipo de centro con respecto a otro. La combinación de más recursos humanos como materiales, experiencia acumulada, unidades dedicadas mejoran los resultados a corto plazo de las cirugías de endocarditis. ¿Justifica ello derivar todos los pacientes a estos centros? Probablemente no, lo que hay que aprender es que no se puede operar con extracorpórea en un centro donde no se disponga de un intensivista disponible las 24 horas 7 días a la semana. Afortunadamente, en España este tipo de situaciones no se da.
El artículo de hoy no logra aclarar si es mejor derivar los pacientes con endocarditis a una unidad de nivel I, porque no nos cuenta cómo se aplican las recomendaciones del documento de consenso en los pacientes estudiados y, desde luego, no evalúa centros comparables. Este artículo es un buen ejemplo de mezclar churras con merinas.
BIBLIOGRAFIA
Squiers JJ, DiMaio JM, Banwait JK, Mack MJ, Ryan WH; Baylor Scott & White Surgery for Endocarditis Working Group. Surgical treatment of infective endocarditis at comprehensive versus primary valve centers. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Aug;166(2):442-452.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.09.023. Epub 2021 Sep 20.
