Las complicaciones neurológicas son la segunda causa de morbilidad y mortalidad tras la cirugía cardíaca, por detrás de la insuficiencia cardíaca. Esta se puede dividir en 3 categorías: complicaciones cerebrovasculares, encefalopatía y alteraciones del sistema nervioso periférico. La encefalopatía a su vez engloba complicaciones como el coma, el delirium, las crisis epilépticas, y el deterioro neuro-cognitivo (DNC).

En el artículo de hoy, se nos brinda una revisión actualizada acerca de la prevalencia del DNC, sus mecanismos fisiopatológicos y las estrategias potenciales para su tratamiento. Esto cobra especial relevancia debido a que la persistencia de estas secuelas neurológicas provoca una alteración drástica tanto en la cantidad como en la calidad de vida.

COMENTARIO:

El DNC tras la cirugía cardíaca comprende alteraciones tanto de memoria, función ejecutiva, motora y atención entre otras. Según la definición que se adopte y las medidas diagnósticas que se empleen, dicha complicación se puede detectar entre un 3% a un 79% de los pacientes en el postoperatorio inmediato. Dada la naturaleza altamente variable de esta complicación, que ha demostrado ser significativamente prevalente en diversos estudios, es esencial explorar las posibles implicaciones a largo plazo que podría tener en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Una de las grandes limitaciones en el diagnóstico del DNC reside en su propia definición. A grandes rasgos es la pérdida de función neurocognitiva al comparar la situación preoperatoria con la posoperatoria de un paciente. Pero ¿qué hay que medir para poder determinar esta pérdida? ¿Valoramos ítems neurocognitivos concretos o de manera global? Recordar que el DNC se diferencia de entidades como el ictus porque no se trata de déficits focales. Para poder determinar un déficit de este tipo es fundamental hacer una valoración pre y postquirúrgica. Hay que fijarse en el “timing” de la valoración, algunos estudios consideran el diagnóstico de DNC más allá de los 30 días de la intervención en un intento de diferenciarlo de las alteraciones propias de una fase aguda posoperatoria. Hay múltiples maneras de detectar estas deficiencias, desde cuestionarios simples o scores complejos, a pruebas de imagen como la resonancia magnética. Éstas últimas no parecen tener correlación clínico-radiológica, y por lo tanto, no aportan para el diagnóstico. En muchas situaciones estos déficits no son aparentes ni para el paciente ni para los médicos tratantes. Entonces ¿merece la pena incluso detectarlo?. Desde luego, a pesar de las limitaciones de una definición diagnóstica homogénea, un paciente con DNC tiene mayor riesgo de eventos adversos; ya sea de hospitalización prolongada, mortalidad, costes hospitalarios y de calidad de vida.

¿Qué lo produce?

La etiología es multifactorial, empezando por los microembolismos de aire, grasa u otras partículas a la circulación cerebral. Sin embargo, este factor no se erige como determinante, dado que la cirugía valvular exhibe una frecuencia 7 veces mayor de microembolismos en comparación con la cirugía coronaria, aunque la incidencia de DNC no muestra una gran disparidad entre ambas. Otras posibles causas abarcan desde la isquemia cerebral debido a bajo gasto cardíaco, la malperfusión durante la cirugía hasta la anemia. Además, existe cada vez más evidencia de la relación entre inflamación y DNC. Los “triggers” inflamatorios son igualmente variados: la inflamación basal exacerbada por la diabetes, ya sea debido a un control deficiente o a una larga duración, afecta la función neurológica durante la cirugía. Por otra parte, la liberación de citoquinas y activación del complemento secundario al trauma quirúrgico, circulación extracorpórea y la lesión de isquemia-reperfusión pueden cruzar la barrera hematoencefálica de manera directa e indirecta, a menudo a través de la estimulación del nervio vago.

¿Quién lo sufre?

El artículo hace hincapié en los factores de riesgo como la enfermedad cardiovascular, edad avanzada, diabetes mellitus, depresión, insuficiencia cardíaca, antecedentes de ictus, estenosis carotídea y alteración congnitiva de base. A pesar de que hasta el 98% de los pacientes se recuperan al tercer mes de la cirugía, en algunos las consecuencias han persistido hasta el sexto año después de la intervención. Posiblemente, se trate de individuos que ya sufrían un deterioro cognitivo o demencia subclínica, que empeoraron tras la cirugía.

¿Qué podemos hacer?

Se presenta una larga lista de recomendaciones: evitar intubaciones prolongadas, usar circuitos de extracorpórea revestidos con heparina, asegurar un flujo cerebral adecuado e individualizado, control estricto de la glucemia, recalentamiento lento sin llegar a la hipertermia, manipulación aórtica cuidadosa, minimizar el daño renal y la anemia, e identificar los pacientes en riesgo para una rehabilitación precoz.

En conclusión, el artículo de hoy es una revisión de expertos sobre un tema que en el día a día se discute poco. Se trata de un asunto de gran relevancia que requiere de nuestra sensibilidad, sin embargo, es esencial mantener el enfoque claro. La ausencia de una definición consensuada entre la comunidad científica en torno al DNC impide realizar comparativas uniformes entre distintos estudios, limitando nuestra comprensión acerca de la magnitud de este problema. Mientras tanto, es importante recordar que, a pesar de los factores de riesgo que predisponen a nuestros pacientes a padecer DNC, las intervenciones cardíacas tienen la capacidad de otorgarles años de vida con una alta calidad. La cirugía cardíaca, a veces, se convierte en un “mal necesario” que ejerce un impacto positivo en la vida de nuestros pacientes

REFERENCIA:

Stanley ME, Sellke FW. Neurocognitive decline in cardiac surgery patients: What do we know? J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Aug;166(2):543-552. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.07.028. Epub 2022 Aug 5.