La cirugía concomitante de válvula aórtica y mitral representa aproximadamente un 10-15% de todos los procedimientos quirúrgicos valvulares, con un aumento significativo en la mortalidad y el riesgo perioperatorio en comparación con las cirugías que involucran solo una válvula. Las prótesis sin suturas utilizadas en la sustitución de la válvula aórtica han demostrado notables ventajas tanto a corto como a largo plazo. Entre los beneficios más destacados se incluyen su sencilla implantación y la reducción de los tiempos quirúrgicos. Aunque el uso de estas prótesis sin sutura en cirugías combinadas de válvula aórtica y mitral no se ha generalizado ni se ha descrito ampliamente, existe el potencial de que la reducción de los tiempos de isquemia y circulación extracorpórea pueda marcar un hito en la mejora de los resultados. En este original artículo, Zaheer et al. comparten su experiencia en este tipo de intervenciones y proporcionan una descripción detallada, paso a paso, de los aspectos más críticos que se deben seguir para llevar a cabo con éxito esta técnica quirúrgica.

1. Planificación adecuada

La medición del anillo aórtico mediante tomografía computarizada o ecocardiograma resulta extremadamente beneficiosa y altamente recomendable para anticipar el tamaño óptimo de la prótesis Perceval. En este contexto, es importante destacar que tanto las reparaciones como las sustituciones mitrales con prótesis son igualmente viables en combinación con la prótesis Perceval, y no existen pruebas concluyentes que respalden una técnica sobre la otra.

2. Evaluación precisa de la distancia mitroaórtica.

En la experiencia clínica inicial, hubo preocupación sobre la implantación de una prótesis Perceval podría ser contraproducente, ya que se temía que la prótesis mitral pudiera interferir con la porción inferior del anillo protésico de la Perceval, aumentando así el riesgo de desplazamiento de la misma. Sin embargo, lecciones aprendidas de la experiencia inicial con el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) nos han brindado una nueva perspectiva, sugiriendo que el tamaño de la unión mitroaórtica es un factor crítico. Se ha establecido que si la distancia entre estas estructuras, medida mediante ecocardiograma, es inferior a 9 mm, aumenta el riesgo de fracaso del procedimiento. En el contexto de un procedimiento con prótesis Perceval, los autores del artículo proponen que, para garantizar el éxito del procedimiento, esta distancia debe ser de 4 mm en el caso de reparaciones mitrales y de 8-10 mm en el caso de sustituciones mitrales.

3. “Mide dos veces, implanta una vez”.

En la mayoría de las cirugías mitroaórticas, es común que los cirujanos realicen primero la completa exéresis de la válvula aórtica y la descalcificación del anillo valvular aórtico antes de implantar la prótesis mitral. Justo en este momento se lleva a cabo una primera medición. Sin embargo, es muy probable que el tamaño final de la prótesis sea menor una vez que se haya implantado la prótesis mitral. Esta primera medición es la única oportunidad en la que el medidor puede pasar libremente hacia el ventrículo izquierdo (VI) a través del anillo aórtico, lo que permite obtener una medida más precisa y real del anillo aórtico. Después del implante de la prótesis mitral, es esencial realizar una segunda medición del anillo aórtico. En este caso, es crucial asegurarse de que el medidor se ajusta de manera adecuada en el plano del anillo aórtico. No es útil intentar medir en un plano más bajo, ya que la prótesis mitral interferirá en el paso del medidor hacia el VI, lo que podría dar la impresión de que se necesita una prótesis de menor tamaño. En lo demás, la técnica no difiere en absoluto de la técnica de implante convencional.

4. La mitral en primer lugar.

Un principio fundamental es evitar la sobredimensión de la prótesis mitral, ya que esto podría resultar en la reducción del tamaño del anillo aórtico, lo que a su vez requeriría una prótesis Perceval de menor tamaño. Además, la sobredimensión podría deformar el anillo aórtico, lo que aumentaría el riesgo de fugas paravalvulares o intravalvulares, así como la posibilidad de que la Perceval se libere y despliegue en una posición supraanular. Cuando se trata de una prótesis mitral biológica, es esencial asegurarse de que ninguno de los postes de la prótesis mitral coincida con el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Esto no solo podría aumentar el gradiente, sino también provocar con mayor frecuencia insuficiencia y mala posición de la prótesis Perceval. La tendencia hacia perfiles más bajos en los postes de las prótesis mitrales actuales ha reducido esta complicación de manera significativa. Por último, el uso de suturas evertidas en el implante de la prótesis mitral (parches en cara auricular) puede contribuir a preservar la longitud de la unión mitroaórtica, evitando su acortamiento y, por consiguiente, facilitando la posterior liberación de la prótesis Perceval.

5. Inflado del catéter balón: opción y consideraciones.

El inflado controlado del catéter balón es un paso crítico que permite que la bioprótesis Perceval se expanda completamente, garantizando la adecuada posición del anillo protésico infranular en el anillo aórtico nativo. Sin embargo, vale la pena señalar que algunos cirujanos optan por evitar esta fase para prevenir la posible dislocación de la prótesis si el balón se coloca demasiado bajo, coincidiendo con el plano de la prótesis mitral. Esto podría resultar en una dislocación de la prótesis Perceval hacia arriba en una posición distal. En este contexto, el artículo no especifica claramente qué técnica recomiendan.

6. Evaluación de la correcta liberación y despliegue de la prótesis Perceval.

Es crucial verificar que la prótesis se expanda completamente y sin deformidades evidentes después de su despliegue completo. También es esencial asegurarse de que los velos de la prótesis estén correctamente orientados, coincidiendo con cada uno de los senos aórticos. De manera similar a la técnica convencional, no debe observarse anillo aórtico ni por debajo ni por encima del anillo protésico. Además, en este caso particular, después del despliegue, el espacio libre típico entre la prótesis Perceval y la prótesis mitral suele ser de 1 a 3 mm, lo que también debe ser verificado para confirmar un posicionamiento adecuado.

7. Toma de decisiones en diversas circunstancias.

En primer lugar, cuando se detecta un problema en la prótesis Perceval, existen varias opciones de solución. Si se sospecha que la prótesis aórtica se encuentra distorsionada debido a la prótesis mitral, es posible abordar este problema con cuidado mediante una tracción suave hacia arriba a lo largo del seno no coronariano. En caso de un despliegue anómalo y una clara malposición de la prótesis, se puede retirar de manera relativamente sencilla utilizando la técnica conocida como «movimiento-X», siempre asegurándose de no causar daño a la raíz aórtica durante este proceso.

En segundo lugar, si el problema está relacionado con la prótesis mitral y se requiere una revisión, generalmente se puede realizar de manera segura sin retirar la prótesis Perceval. A diferencia de las prótesis con sutura aórticas, la Perceval es flexible, lo que facilita la visualización de la zona mitral. Sin embargo, en situaciones en las que sea necesario agregar suturas adicionales en el anillo anterior de la válvula mitral, en ocasiones es preferible retirar la prótesis Perceval para llevar a cabo esta tarea con comodidad y realizar la intervención de manera más segura.

COMENTARIO:

La cirugía de doble reemplazo valvular es un procedimiento común en nuestra práctica diaria. Según bases de datos como la STS, representa aproximadamente el 11% de todos los procedimientos valvulares, y la válvula aórtica y mitral son con diferencia las más frecuentemente intervenidas. Sin embargo, es importante destacar que la mortalidad asociada a la cirugía de ambas válvulas aórtica y mitral es significativa, alcanzando alrededor del 10%, según datos de la misma base de datos.

Por otro lado, está ampliamente respaldado por la evidencia que cuanto más cortos sean los tiempos de clampaje y circulación extracorpórea, mejores serán los resultados, particularmente en pacientes de edad avanzada o con un mayor riesgo quirúrgico. Registros como el SURE-AVR, junto con artículos de revisión y metaanálisis que hemos analizado recientemente en este blog, han demostrado claramente los beneficios a corto y medio plazo de las prótesis sin sutura Perceval. Una de las ventajas más destacadas y respaldadas de estas prótesis sin suturas es su capacidad para reducir los tiempos de isquemia y circulación extracorpórea, lo que ha suscitado un creciente interés entre muchos profesionales, especialmente en el contexto de cirugías multivalvulares, donde la optimización del tiempo quirúrgico podría ser de vital importancia.

La literatura sobre el uso de prótesis Perceval en cirugía combinada aórtica y mitral es escasa. En el artículo más reciente y de mayor tamaño de muestra, Zubarevich et al. compararon 46 pacientes sometidos a cirugía con prótesis convencionales con 23 pacientes que recibieron prótesis Perceval, tras estratificar los datos. La edad promedio fue de 70 años, con un EuroSCORE promedio de 6 puntos. A pesar de que los tiempos quirúrgicos se redujeron significativamente con el uso de las prótesis Perceval, este beneficio no se tradujo en una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad. En nuestro Hospital CHUAC (A Coruña), hemos llevado a cabo un total de 64 procedimientos combinados de cirugía aórtica y mitral desde la implementación de esta prótesis. Aunque no hemos realizado un estudio comparativo directo con las prótesis convencionales utilizadas en nuestro centro, hemos observado que nuestros tiempos de isquemia y clampaje todavía son más breves en comparación con los resultados del grupo Perceval del estudio de Zubarevich et al. A pesar de estas diferencias en tiempos, es importante destacar que los resultados en términos de morbimortalidad fueron muy similares.

Desde nuestra experiencia en A Coruña, en general, estamos de acuerdo con lo expuesto en el artículo; sin embargo, desearíamos hacer algunas precisiones en relación con ciertos pasos:

• En cuanto a la planificación adecuada, si anticipamos que la raíz aórtica y el anillo aórtico están notablemente dilatados (anillos por encima de 27-29 mm), especialmente según la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria, es posible que la mejor decisión sea abstenerse de intentar inicialmente el implante de una prótesis Perceval. Esto evitaría la necesidad de llevar a cabo una aortotomía en un plano alto, lo que podría complicar la técnica quirúrgica requerida para el implante de una prótesis convencional con sutura.
• En lo que respecta a la distancia necesaria en la unión mitroaórtica para llevar a cabo con cierta seguridad el implante de la Perceval, seguimos dos criterios fundamentales. En primer lugar, insistimos en la importancia de tener una «cortina» mitroaórtica de al menos 5 mm, medida mediante ecocardiografía. En segundo lugar, y aún más crucial, es la confirmación visual intraoperatoria de esta distancia una vez que se ha implantado la prótesis mitral. Para preservar esta distancia de manera efectiva después de la sustitución de la válvula mitral, consideramos beneficioso el implante de la prótesis en posición intraanular. Además, recomendamos que los puntos de sutura correspondientes al anillo anterior se coloquen, siempre que sea posible, en vez del verdadero anillo mitral, en un receso de 5 mm en el velo anterior mitral que habremos dejado previamente preparado para este propósito.
• En nuestro servicio, seguimos el procedimiento de inflado del balón, pero hacemos hincapié en dos aspectos críticos. En primer lugar, tenemos un cuidado meticuloso para no descender el catéter balón en exceso, lo que previene la dislocación de la prótesis hacia la aorta. En segundo lugar, limitamos el inflado a una presión de 4 atmósferas durante un período inferior a 5 segundos, con el objetivo de reducir la probabilidad de bloqueos auriculoventriculares, tal como hemos corroborado en publicaciones previas.

A pesar de la necesidad de futuros estudios para respaldar de manera más concluyente los beneficios clínicos de la prótesis Perceval en la cirugía combinada de la válvula mitral, este procedimiento ofrece la ventaja clara de tiempos quirúrgicos más breves en comparación con las prótesis convencionales, siendo además una opción simple y segura. El artículo de Zaheer et al. nos brinda valiosos consejos y conocimientos sobre esta técnica quirúrgica, los cuales, sin duda, muchos cirujanos sabremos aprovechar.

REFERENCIA:

Zaheer S, Quinn RD, Robich MP. The 7 Pillars for Perceval Implantation With Mitral Valve Repair or Replacement. Innovations (Phila). 2023 Jul-Aug;18(4):308-310. doi: 10.1177/15569845231190877.