La fibrilación auricular postquirúrgica (FAP) es una complicación menor y transitoria que ocurre en uno de cada tres pacientes operados de cirugía cardíaca. Inicialmente considerado un evento adverso benigno, se ha demostrado en múltiples estudios que aumenta la estancia hospitalaria entre 1 a 6 días, aumenta la incidencia de ictus en el postoperatorio inmediato, así como, a largo plazo. El mecanismo exacto que desencadena esta arritmia no se conoce exactamente, no obstante, está asociado con una combinación de factores de riesgo pre- y post-operatorios. Desde los cambios degenerativos del miocardio auricular, inherentes a la edad y el mecanismo lesional del paciente, a cambios postoperatorios que promueven el desarrollo de FAP como son la dispersión de los periodos refractarios en la aurícula izquierda, aumento de la fase 3 de despolarización, aumento de la automaticidad y del tiempo de conducción interauricular, disminución de la velocidad de conducción, alteración de los potenciales transmembrana, así como alteraciones hidroelectrolíticas de diferente índole.

El estudio analizado en este artículo pretende evaluar las características y resultados de la FAP, así como, la influencia de la pericardiotomía posterior en su prevención. Para ello hace acopio de los resultados del estudio PALACS (Posterior left pericardiotomy for prevention of atrial fibrilation after cardiac surgery) y realiza un análisis posthoc. Describen características clínicas, hemodinámicas, incluyendo datos de inicio, duración, respuesta ventricular rápida (>100 lpm), uso de antiarrítmicos, cardioversión eléctrica y de anticoagulación sistémica.

De los 420 pacientes analizados, un 25% desarrollaron FAP. El tiempo mediano hasta el inicio de la arritmia fue de 50,3 horas; el 71% de los casos se dieron en los primeros 3 días. En más de la mitad de los casos el debut fue con respuesta ventricular rápida y en 8,7% de los pacientes provocó inestabilidad hemodinámica. La gran mayoría de los pacientes (97%) recibieron algún tipo de antiarrítmico, una quinta parte de los casos precisaron cardioversión eléctrica y un 40% recibieron anticoagulación oral. La duración mediana de la FAP fue de unas 24 horas, el 71% de los casos se resolvieron en las primeras 36 horas. Esto supone aproximadamente un 16% de la estancia de los pacientes. Todos los pacientes presentaron ritmo sinusal en el seguimiento. El hecho de presentar una FAP alargaba la estancia en un día (p < 0,001), sin un claro incremento en la morbimortalidad. Realizar una pericardiotomía posterior redujo la incidencia de la arritmia hasta casi la mitad (17,7% vs 31,3%; p < 0,001) y este hallazgo se apreciaba después del segundo día postoperatorio. Se corroboró la asociación de la edad con la FAP. Se objetivó que el sexo femenino, la revascularización miocárdica quirúrgica, el tratamiento con betabloqueantes y la pericardiotomía posterior protegían de la FAP.

Los autores del estudio concluyeron que a día de hoy la FAP sigue siendo una complicación postoperatoria frecuente. Es raro que provoque inestabilidad hemodinámica, pero es frecuente el debut con respuesta ventricular rápida y que requiera cardioversión eléctrica. La arritmia se suele resolver en el primer mes tras la cirugía y asociar la pericardiotomía posterior redujo la incidencia de la FAP, especialmente más allá del segundo día postoperatorio.

COMENTARIO

El estudio PALACS fue un estudio prospectivo, aleatorizado de un único centro, con el objetivo de evaluar la eficacia de la pericardiotomía posterior en la prevención del FAP. Los pacientes fueron aleatorizados a grupo con pericardiotomía posterior y otro sin dicha intervención. Se incluyeron en el estudio pacientes operados de revascularización miocárdica, sustitución valvular aórtica, sustitución de aorta ascendente y cirugías combinadas. Se excluyeron pacientes operados de las válvulas mitral y tricúspide. Todos los pacientes del estudio se monitorizaron con telemetría durante toda la estancia postoperatoria y se definió como FAP como un ritmo sin onda P detectable durante un periodo de más de 30 segundos. Se registraba también el momento en el que se recuperaba el ritmo sinusal y se calculaba la duración de la FAP, por lo que se podía calcular el tiempo total en FAP si un paciente presentaba múltiples episodios. Un comité independiente, formado por dos cardiólogos y un cirujano cardíaco, evaluaba todos los eventos arrítmicos. El ensayo clínico arrojó que la pericardiotomía posterior reducía significativamente la incidencia de FAP (OR 0,44; p < 0,005).

La búsqueda de algún fármaco o maniobra para la prevención de la FAP no es ninguna novedad en cirugía cardíaca. Se han empleado los betabloqueantes, sotalol (antiarrítmico de clase III con actividad beta bloqueante), amiodarona, estimulación auricular o incluso vitaminas antioxidantes con mayor o menor éxito. Se ha demostrado la ineficiencia de otros muchos fármacos como la digoxina, los anti-arritmicos de clase I, los bloqueantes de calcio, el magnesio intravenoso, los IECAs, las estatinas, el N-acetilcisteina, la colchicina, el naproxeno, los glucocorticoides entre otras. Lo atractivo de asociar una pericardiotomía posterior es el hecho de que se trata de una maniobra relativamente sencilla con escasos efectos secundarios comparado con la lista de medicamentos expuestos.

Uno de las bondades del estudio PALACS es la definición clara de lo que se considera una FAP y del empleo de la telemetría para su diagnóstico. La FAP a pesar de ser una arritmia frecuente, tienen múltiples definiciones en función de si uno consulta la sociedad de cirujanos torácicos (STS), la sociedad del ritmo cardíaco o la sociedad americana de cirugía torácica. Esta falta de consenso hace imposible la comparación de los distintos estudios que uno lee en la literatura. Asimismo, abundan estudios donde el diagnóstico de la FAP es clínico, subestimando la verdadera incidencia de la arritmia.

La pericardiotomía posterior es la creación de una comunicación entre la cavidad pericárdica y la pleura izquierda. El hecho de que reduzca la incidencia de la FAP nos da indicios de la fisiopatología de esta arritmia y su relación con el derrame pericárdico postquirúrgico. Las FAP que aparecen en las primeras 48 horas se relacionan más con un sustrato arritmogénico preexistente del propio paciente. Dado la escasa invasividad de la pericardiotomía posterior izquierda añadida, es un procedimiento que se podría considerar en todos aquellos pacientes que operemos mediante esternotomía media.

Los datos de este análisis posthoc hay que tomarlos con prudencia. Recordar que son datos de un único centro, con una incidencia relativamente elevada de FAP, incluso en pacientes considerados de bajo riesgo. Son datos no aplicables a pacientes con patología mitral ni tricúspide. No conocemos los valores de potasio y magnesio en sangre a la hora de presentar la arritmia. Desconocemos el número de episodios por pacientes, solo se dan datos del tiempo acumulado de la arritmia. No hay datos tras el alta hospitalaria por lo que no disponemos de la incidencia de FAP de aparición tardía. Tampoco tenemos datos más allá de los 30 días.

En conclusión, un estudio interesante y prometedor sobre las características de la FAP y cómo la pericardiotomía posterior puede afectar su aparición. Esperemos que este hallazgo dé pie para entender mejor el sustrato fisiopatológico de esta complicación tan frecuente.

REFERENCIA

Perezgrovas-Olaria R, Chadow D, Lau C, Rahouma M, Soletti GJ et al. Characteristics of Postoperative Atrial Fibrillation and the Effect of Posterior Pericardiotomy. Ann Thorac Surg. 2023 Sep;116(3):615-622. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.11.007.