Existe controversia en la forma de abordar la dilatación leve a moderada de la raíz aórtica durante el reemplazo concomitante de la válvula aórtica y la aorta ascendente. Este dilema se plantea entre dos enfoques principales: el reemplazo mediante un conducto valvulado que incluye la válvula y la raíz de la aorta (conocido como intervención de Bentall) o la sustitución separada de la aorta ascendente y la válvula aórtica, conservando la raíz utilizando una prótesis valvular aórtica y un conducto protésico que reemplaza la aorta ascendente supracoronaria (también conocida por muchos como intervención de Wheat). El procedimiento de Bentall es más agresivo y puede asociarse con complicaciones relacionadas con la raíz de la aorta. Por otro lado, la opción aparentemente menos agresiva, que implica la sustitución de la válvula aórtica y la aorta ascendente por separado, se presume que conlleva un mayor riesgo de aneurisma o disección en la raíz aórtica preservada. Sin embargo, hasta el momento, este riesgo no ha sido demostrado en estudios a largo plazo.

La clínica Mayo revisa su experiencia para aportar claridad a este problema. Para ello, se analizaron retrospectivamente 778 pacientes adultos no sindrómicos con un diámetro de la raíz aórtica de 55 mm o menos que recibieron el reemplazo de la aorta ascendente y la válvula aórtica entre enero de 1994 y junio de 2017. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según el tipo de tratamiento en la raíz aórtica: se realizó intervención de Bentall en en 406 pacientes (52%) y reemplazo separado de la aorta ascendente y la válvula aórtica en 372 pacientes (48%). Se utilizó un emparejamiento por puntaje de propensión para equilibrar las diferencias en las características iniciales de los pacientes, resultando en 188 pares emparejados. Tras el análisis, se encontró que el diámetro medio de los senos de Valsalva era de 43 mm (39-47). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a mortalidad a corto y largo plazo. La mortalidad fue del 2% en el grupo Bentall y del 3% en el grupo Wheat. Tras un seguimiento medio de 9,6 años (8,4-10,1 años), la mortalidad a largo plazo fue similar en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de reoperaciones entre los grupos, con un 7% en el grupo Bentall y un 10% en el grupo Wheat. En el grupo emparejado por propensión de Wheat, se observó una disminución de 2 mm en el diámetro de los senos de Valsalva (0-4 mm; seguimiento medio de 41 meses).

En conclusión, en pacientes con dilatación leve-moderada de la raíz aórtica, tanto la intervención de Bentall como la de Wheat presentan una mortalidad a corto y largo plazo, así como un riesgo de reoperación similar. La intervención de Wheat no está asociada con una posterior dilatación de la raíz aórtica en el seguimiento ecocardiográfico a medio plazo.

COMENTARIO:

En publicaciones previas de este blog, hemos explorado la cirugía de la raíz de la aorta en el contexto de la disección aórtica, una afección poco común pero extremadamente grave. Sin embargo, en el estudio que estamos revisando hoy, volvemos a abordar la cirugía de la raíz de la aorta, centrándonos en una condición mucho más habitual en nuestra práctica quirúrgica diaria. Nos referimos a pacientes que necesitan una intervención quirúrgica simultánea en la válvula aórtica y la aorta ascendente, pero que presentan una dilatación leve a moderada de la raíz aórtica (<55 mm). La cuestión fundamental que plantea el estudio es: ¿es igual, peor o mejor optar por una cirugía de Bentall o una de Wheat en estos casos?

El principal hallazgo de este estudio, que arroja luz sobre esta pregunta tras un seguimiento medio de casi 10 años, fue observar que la incidencia de reintervención fue muy baja y no hubo diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes que recibieron estos distintos procedimientos. Aunque se requiere un análisis más profundo, este resultado respalda la idea de que tanto la cirugía de Bentall como la de Wheat pueden ser opciones adecuadas y efectivas para este grupo específico de pacientes.

Pero, ¿qué nos dice la literatura hasta ahora? Hace 30 años, el grupo de Stanford, basado en su experiencia, estableció la cirugía de Bentall como su intervención principal para este tipo de pacientes. Poco después, en el año 2000, Sundt et al. se centraron en determinar qué intervención era óptima en pacientes con válvulas bicúspides, concluyendo que tanto el Bentall como la intervención de Wheat tenían resultados a largo plazo similares. Estudios posteriores respaldaron estos hallazgos, y otros, como el de Sioris et al., demostraron buenos resultados al modificar la intervención de Wheat al reemplazar solo el seno no coronario dilatado, siendo su preferencia en un tercio de los casos y logrando resultados excelentes con prácticamente ninguna reintervención en su seguimiento. En resumen, aunque no hay ensayos aleatorizados y la mayoría son análisis de series publicadas, hasta ahora no hay evidencia concluyente que indique una mala evolución a largo plazo en pacientes con dilatación leve a moderada que han sido sometidos a la cirugía de Wheat, preservando la raíz de la aorta. Los resultados de este artículo, basados en una extensa serie y un seguimiento medio de casi una década, concuerdan con lo publicado hasta la fecha.

Otro aspecto destacado de los resultados de este estudio es la reducción del diámetro de los senos de Valsalva en 2-3 mm durante un seguimiento ecocardiográfico promedio de 41 meses. Es notable que ningún paciente del grupo Wheat requirió una reintervención debido a la dilatación de la raíz de la aorta durante el seguimiento clínico de 19 años, lo que resalta la rareza de que la raíz se dilate lo suficiente como para requerir cirugía. Este hallazgo no es novedoso, ya que otros estudios también han observado disminuciones de tamaño similares después de la técnica de Wheat. Por ejemplo, Vendramin et al. describen reducciones de 2-3 mm después de 6 años, similares a las del estudio que estamos analizando hoy. Otros estudios muestran incluso disminuciones de hasta 9 mm en tan solo 4 años, como el grupo de Nardi et al. Además, algunos informan una estabilización de la raíz de la aorta con seguimientos de 10 años.

El riesgo quirúrgico asociado a la intervención de Bentall está bien documentado y se estima que está incrementado en un 2,8% según revisiones recientes de bases de datos como la STS. Es importante destacar que este riesgo posiblemente sea aún mayor en pacientes con una raíz aórtica no notablemente dilatada y la implantación de ostia coronarios bajos, situación común en la mayoría de los pacientes que estamos examinando hoy. Aunque en esta serie de la Clínica Mayo no se observaron diferencias significativas en la mortalidad temprana en comparación con la intervención de Wheat, sí se presentaron complicaciones características de esta afección, como la necesidad de revascularización coronaria o la formación de pseudoaneurismas.

La principal limitación de este estudio radica en la incapacidad para determinar por qué a algunos pacientes se les realizó una intervención de Bentall y a otros un Wheat. Se implementó el emparejamiento por puntaje de propensión para mitigar el sesgo de selección, aunque el porcentaje de pacientes emparejados fue bajo. Además, debido a la naturaleza prospectiva del estudio, el seguimiento de los pacientes fue incompleto, lo que significa que no se obtuvieron medidas de los senos de Valsalva de todos los pacientes y estas mediciones se basaron en ecocardiografía en lugar de tomografía computarizada. Por último, aunque no es estrictamente una limitación, es importante reflexionar que un seguimiento medio de 10 años puede no ser suficiente para identificar diferencias significativas entre los procedimientos, dado que muchas reoperaciones en casos como estos ocurren entre los 12 y 20 años posteriores a la intervención. Por lo tanto, se necesitarían estudios prospectivos con un seguimiento más riguroso y prolongado para obtener conclusiones más sólidas.

En el contexto de raíces aórticas menores a 55 mm, la elección entre realizar un Bentall o una intervención de Wheat se ve influenciada por diversas variables. Estas variables abarcan desde aspectos relacionados con el caso en particular, como el tipo de presentación clínica, edad del paciente, condiciones médicas concurrentes y tipo de válvula aórtica, hasta las preferencias del cirujano, que dependen de su experiencia y enfoque personal. Curiosamente, tanto la evidencia previa como este estudio parecen simplificar la importancia de todas estas variables, sugiriendo que los resultados serán similares tanto con Bentall como con Wheat. Sin embargo, en realidad, cada cirujano experimentado aborda cada caso de manera individual. Por ejemplo, para una raíz de aorta de un paciente joven con una superficie corporal pequeña, válvula aórtica bicúspide y tejidos de la pared aórtica de calidad subóptima, muchos cirujanos optarían por un procedimiento en la raíz de la aorta. Por otro lado, para una raíz de 45 mm en un paciente de edad avanzada con válvula aórtica tricúspide, podría ser razonable simplificar la cirugía utilizando el enfoque de Wheat. Todos estos matices no se reflejan en estos estudios, y por eso, la experiencia del cirujano resulta crucial, siendo posiblemente el factor más determinante que influye en el pronóstico. Esta premisa se respalda en los buenos resultados de este estudio, que no subestiman el valor de uno u otro procedimiento, sino que resaltan la excelente selección de pacientes para cada intervención realizada por los cirujanos involucrados.

REFERENCIA:

Cangut B, Greason KL, Todd A, Arghami A, Krishnan P, Crestanello JA, et al. Aortic root replacement in the setting of a mildly dilated nonsyndromic ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Oct;166(4):983-993. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.03.044.