El ser humano es el único animal capaz de tropezar dos veces con la misma piedra. Las recientes guías de revascularización de la enfermedad coronaria crónica son la prueba. Y la piedra, el estudio ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches).
Y es que, el aparente consenso alcanzado en territorio europeo con la actualización de las recomendaciones en la revascularización de la enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI), que ya comentamos anteriormente en el blog, no parece imperar al otro lado del Atlántico. Representantes de la STS y AATS han escrito un documento de posicionamiento, lamentando la oportunidad de enmendar los errores cometidos en la precedente guía de revascularización de ACC/AHA/SCAI de 2021, que generó un rechazo por múltiples sociedad quirúrgicas de todo el mundo. Recordemos que los principales motivos de crítica en dicha guía fueron:
– Degradar de clase I a IIa la indicación de cirugía en la revascularización de la enfermedad multivaso con disfunción moderada-severa del ventrículo izquierdo
– Degradar de clase I a IIb la indicación de cirugía en la revascularización de la enfermedad multivaso con función ventricular izquierda conservada.
Estas conclusiones motivaron la salida del único representante quirúrgico del grupo de trabajo de elaboración de las guías, así como la salida de los dos cirujanos de las de 2023, tras ardua insistencia por reclamar una enmienda de las inexactitudes cometidas.
Si bien, más allá del estudio ISCHEMIA, los trabajos de revascularización quirúrgica comparados con tratamiento médico son escasos, estos sí son mucho más frecuentes entre la revascularización miocárdica percutánea frente a tratamiento médico. Y, por puro silogismo socrático, si en las indicaciones donde existe competencia entre el intervencionismo y la cirugía esta última atesora mejores clases de indicación en rangos de riesgo quirúrgico asumible, sería lógico pensar que también lo presentaría frente a tratamiento médico. Pues, debido a la mala interpretación de la metodología del estudio ISCHEMIA, se ha permitido dar un alcance a las conclusiones obtenidas en el mismo que desafían la propia lógica.
El estudio ISCHEMIA aleatorizó pacientes con enfermedad coronaria crónica a recibir una estrategia de tratamiento médico inicial frente a una estrategia invasiva de revascularización. La asignación del tratamiento invasivo a cirugía o intervencionismo dependería de los resultados del estudio angiográfico, hecho tras la aleatorización. Y, por ello, a pesar de que la asignación de los pacientes a una u otra estrategia de revascularización fue mayoritariamente correcta de acuerdo a la anatomía presentada, no puede extraerse más que conclusión propia de un estudio observacional en las comparaciones parciales y directas del resultado de tratamiento médico frente a la cirugía (o el intervencionismo), puesto no fue así el diseño original de trabajo. Y el motivo de esta afirmación es que, esta comparación no haría sino incluir un sesgo de selección, ya que la muestra de pacientes quirúrgicos tendría una enfermedad coronaria más extensa y grave. Y, aun revascularizados, tratándose de un procedimiento paliativo, no sería esperable poder superar al grupo de tratamiento conservador, donde por la propia aleatorización inicial, se encontrarían pacientes con diferentes grados de enfermedad coronaria, pero globalmente de menor gravedad.
Como no puede ser de otra manera en los ensayos clínicos de los que actualmente se nutre nuestra literatura, el trabajo ISCHEMIA volvió a mostrar una población hiperseleccionada que en nada tiene que ver con la tratada en el común de los centros. De hecho, el grupo quirúrgico no presentó una mayoría de pacientes diabéticos, albergando tasas mucho menores de enfermedad arterial periférica o cerebrovascular respecto del registro STS. La enfermedad de TCI también quedó infrarepresentada, suponiendo sólo algo más de la tercera parte de los pacientes incluidos en el trabajo (cuando suele alcanzar tasas próximas a la mitad en los registros de pacientes quirúrgicos).
Finalmente, el estudio ISCHEMIA presentó una alta tasa de entrecruzamiento, la quinta parte de la muestra tras 3 años de seguimiento, fundamentalmente motivada por la necesidad de revascularización de pacientes inicialmente manejados con tratamiento médico que desarrollaron mal control sintomático y/o eventos coronarios agudos. Esta pujanza del papel del tratamiento médico en el control de la enfermdad coronaria estable y la disponibilidad de nuevos medios diagnósticos como el angioTC cardiaco, han permitido manejar muchos pacientes con una estrategia no invasiva una vez descartada la presencia de enfermedad coronaria de TCI. Sin embargo, este sensato proceder incluido en el protocolo del estudio ISCHEMIA, no ha quedado reflejado en las guías de 2023. Simplemente, se mantuvo la degradación de las guías de revascularización de 2021 en la indicación de cirugía de revascularización a IIa o IIb dependiendo de la función ventricular izquierda. Esto deja en riesgo a algunos pacientes ante un evento coronario agudo, que podrían beneficiarse de una revascularización con beneficio pronóstico, de acuerdo con las características de su anatomía coronaria. De hecho, el alto grado de entrecruzamiento presentado en el estudio ISCHEMIA revela que, una cosa es que los pacientes se asignen inicialmente a manejo conservador y otra es que eso pueda ser una solución definitiva en todos los casos.
Las implicaciones del estudio ISCHEMIA se han extendido más allá de su análisis. Y es que diferentes metaanálisis citados en la elaboración de las recomendaciones de las guías de 2023 incurren en errores graves, nuevamente condicionados por la inclusión de este trabajo, que por su metodología y por su tamaño, condiciona la magnitud de efecto. En uno de los trabajos más importantes de Bangalore et al., 14 ensayos clínicos comparativos de la estrategia de manejo conservador frente a invasivo fueron incluidos. En este caso, extrapolar las conclusiones a la cirugía vuelve a ser erróneo ya que sólo el 16% de los pacientes incluidos en el metaanálisis procedía de revascularización quirúrgica puesto que la mitad de los trabajo no incluyó la cirugía como estrategia invasiva. Y, como era de esperar, una minoría de los pacientes de este metaanálisis presentaba anatomía coronaria sugestiva de indicación quirúrgica (enfermedad de TCI y/o multivaso).
Los autores concluyen que la publicación de las guías de revascularización de enfermedad coronaria estable de 2023 han supuesto una oportunidad perdida para enmendar los errores de 2021, por lo que posicionan a las sociedades STS y ATSS en una nueva postura de rechazo del documento de consenso.
COMENTARIO:
Documentos de este tipo, aunque tristes, siguen siendo necesarios. Una vez más, los grupos quirúrgicos han demostrado una notable capacidad crítica, transparencia, honestidad científica y unión con un criterio común. Sociedades tan potentes como la STS y la AATS incorporaron miembros a los grupos de trabajo, reivindicaron sus posturas con adecuada argumentación y, tras el desoído sistemático, han vuelto a tener que posicionarse en contra de postulados que transgreden el sentido común y la buena praxis. El resultado de todo este conflicto, sin embargo, no es otro que el perjuicio del paciente. En primer lugar, porque se fomenta la crispación intersocietaria e interprofesional. Y, en segundo lugar, un contexto clínico sin fluidez condiciona decisiones sesgadas y poco ajustadas a la evidencia en el manejo de los pacientes. Esto conllevará la asunción de riesgos innecesarios con algunos de ellos, retrasando tratamientos de revascularización que podrían haberse hecho de forma electiva y permitiendo la aparición innecesaria de eventos agudos, con el consiguiente empeoramiento del pronóstico. Sin embargo, como bien remarcan los autores, sigue existiendo la posibilidad de recuperar la concordia por medio de la enmienda de los postulados. De momento, en nuestro medio, al otro lado del Atlántico, ejemplos como este ponen todavía más en valor consensos como al que la EACTS y la ESC han llegado recientemente y que deseamos que sigan siendo la norma.
REFERENCIA:
Bakaeen FG, Ruel M, Calhoon JH, Girardi LN, Guyton R, Hui D, et al; American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons. STS/AATS-Endorsed Rebuttal to 2023 ACC/AHA Chronic Coronary Disease Guideline: A Missed Opportunity to Present Accurate and Comprehensive Revascularization Recommendations. Ann Thorac Surg. 2023 Oct;116(4):675-678. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.02.007.
