La idoneidad del tamaño del injerto es uno de los factores más importantes al valorar una oferta cardiaca, siendo el peso la medida de ajuste donante-receptor más utilizada. Sin embargo, los estudios que han valorado el efecto de la discrepancia de peso en la supervivencia han obtenido resultados inconsistentes, probablemente porque se asume erróneamente una correlación lineal con el tamaño cardiaco sin tener en cuenta otros factores. Realizar un ajuste virtual a partir de pruebas de imagen sería un método ideal, pero poco aplicable en la práctica clínica donde raramente tenemos acceso a dichas imágenes del donante y los tiempos para aceptar una oferta son limitados. Para superar estas limitaciones, en los últimos años se han desarrollado modelos predictivos a partir del análisis de imágenes de resonancia magnética y/o TC de sujetos sanos que estiman el tamaño cardiaco en términos de masa (Predicted Heart Mass, PHM) o volumen (Total Cardiac Volumen, TCV) incorporando variables como el sexo, la edad, el peso y la talla. El artículo que comentamos compara los distintos métodos de valoración de la discrepancia de tamaño donante-receptor, incluyendo dichos modelos predictivos, en población pediátrica.
Se trata de un estudio retrospectivo con datos del registro internacional de la Pediatric Heart Transplant Society, que incluye más de 50 centros de trasplante cardiaco infantil. Para el análisis se recogieron todos los trasplantes pediátricos (receptor <18 años) realizados entre enero de 1993 y diciembre de 2021, obteniéndose las variables de donante y receptor para valorar la discrepancia en función del peso, la talla, el IMC, la superficie corporal, la PHM y el TCV; estos dos últimos parámetros se calcularon aplicando fórmulas previamente publicadas. Se empleó el método de regresión de Cox para evaluar si la discrepancia calculada por cada una de las métricas era un factor de riesgo independiente para pérdida del injerto (muerte/retrasplante) a 1 y 5 años, ajustando para otros factores de riesgo extraídos de la literatura. Para las variables que resultaron significativas, se valoró el impacto en la morbilidad post-trasplante analizando la libertad de rechazo y de rechazo hemodinámicamente significativo a un año y de vasculopatía del injerto a 1 y 5 años mediante el método de Kaplan Meier.
Se incluyeron 7.715 pares de donantes-receptores, considerándose que presentaban un ajuste adecuado (ratio donante/receptor entre -20 y +20%) el 36% en función del peso, el 39% por PHM, el 50% por superficie corporal, el 57% por IMC, el 71% por altura y el 93% por TCV. Al analizar las distribuciones en gráficos de violín, el TCV presentaba mayor simetría y menores valores atípicos. De todas las métricas de discrepancia de tamaño, sólo la talla y el TCV fueron predictores independientes de supervivencia del injerto en el análisis ajustado. El empleo de donantes tanto infradimensionados como sobredimensionados por talla conllevó un aumento de pérdida del injerto a 1 y 5 años, siendo el efecto mayor en el caso de los infradimensionados. Para el TCV, utilizar donantes mínimamente infradimensionados (ratio donante/receptor hasta -20%) se asoció con una menor pérdida del injerto, mientras que los donantes sobredimensionados hasta un 25% no tuvieron un impacto en la supervivencia. En la evaluación de la morbilidad post-trasplante, los pacientes que recibieron órganos moderadamente infradimensionados por talla (ratio donante/receptor <-30%) presentaron más rechazo precoz (p <0,0001), no encontrándose diferencias significativas para el rechazo hemodinámicamente significativo ni la vasculopatía del injerto. Tampoco se obtuvieron diferencias significativas en función del grado de discrepancia por TCV para ninguno de los eventos evaluados.
COMENTARIO:
La situación actual de escasez de órganos para trasplante, más marcada en el mundo pediátrico, nos empuja a buscar estrategias para maximizar la utilización de donantes, por lo que encontrar un parámetro para valorar la discrepancia donante-receptor que tenga implicación pronóstica y evite que se descarten corazones potencialmente válidos al basarnos únicamente en el ajuste por peso resulta especialmente atractivo. Ahí radica el interés de este artículo, siendo el primero que compara las distintas métricas, incluyendo el TCV y la PHM, en niños.
Un hallazgo relevante del estudio es la variabilidad de los porcentajes de ajuste adecuado donante-receptor en función del método, con diferencias tan marcadas como un 93% para el TCV y sólo un 36% para el peso, lo que apoya la evidencia creciente de que el peso como medida aislada probablemente sobreestima la discrepancia.
Siendo la talla y el TCV las únicas métricas con impacto en la supervivencia, los autores concluyen que el TCV parece ser la mejor medida de ajuste donante-receptor, basándose en la morfología de su distribución en el gráfico de violín y en que se trata de una medida más directa del tamaño cardiaco. Sin embargo, el modelo empleado para calcular el TCV es el publicado por Plasencia et al., desarrollando en un estudio unicéntrico de 90 pacientes, por lo que debemos ser cautos en su utilización hasta que dicho modelo u otros alternativos sean validados en una población más amplia.
Resulta llamativo que la discrepancia estimada por PHM no sea un factor de riesgo independiente de pérdida del injerto como sí se ha demostrado en estudios en adultos. Esto podría deberse, como reconocen los propios autores, a que el modelo predictivo para calcular la PHM en niños se desarrolló con una muestra de 50 pacientes (frente a los 5.098 para el VI y 4.204 para el VD empleados en pacientes adultos), careciendo por tanto de la robustez del modelo de adultos. Otra limitación importante es la ausencia de análisis ajustado al estudiar la morbilidad post-trasplante, obteniendo una mayor incidencia de rechazo en los casos de donantes moderadamente infradimensionados por talla que probablemente se explica por la coexistencia de otros factores, como una menor utilización de inducción en la inmunosupresión en dicho grupo. Además, se han seleccionado para estudiar la morbilidad eventos a priori no tan relacionados con el tamaño cardiaco, y sin embargo no se ha analizado la disfunción primaria del injerto que sí se ha correlacionado con la utilización de donantes infradimensionados en adultos.
Con todo, creemos que el artículo resulta interesante como llamada de atención de que necesitamos un parámetro mejor que el peso para valorar el ajuste donante-receptor en el trasplante cardiaco pediátrico, para estandarizar prácticas entre centros y maximizar la utilización de los órganos disponibles. En el futuro, probablemente nos encaminemos hacia medidas más directas del tamaño cardiaco, bien mejorando la accesibilidad a pruebas de imagen del donante y facilitando el procesamiento y la interpretación del ajuste virtual, bien refinando los modelos predictivos del TCV o la PHM. Mientras tanto, a la vista de los resultados del presente estudio, podríamos al menos considerar la talla como medida adicional de discrepancia, evitando especialmente los donantes infradimensionados por su mayor impacto en la supervivencia.
REFERENCIA:
Amdani S, Aljohani OA, Kirklin JK, Cantor R, Koehl D, Schumacher K, et al. Assessing Donor-Recipient Size Mismatch in Pediatric Heart Transplantation: Lessons Learned From Over 7,500 Transplants. JACC Heart Fail. 2023 Aug 21:S2213-1779(23)00391-8. doi: 10.1016/j.jchf.2023.07.005.
