La fibrilación auricular posoperatoria (FAPO) es la arritmia más frecuente en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Actualmente alcanza una prevalencia que puede superar el 30% y presenta tasas aún mayores en pacientes ancianos, aquellos sometidos a procedimientos valvulares y es especialmente alta en procedimientos combinados. Dentro de los factores asociados con su patogénesis, se encuentra la distensión auricular por la sobrecarga de volemia perioperatoria, el contexto inflamatorio epi/pericárdico, la hipoxia y la acidosis tisular así como las alteraciones hidroelectrolíticas, entre otros.
Y además de ser tan frecuente, la FAPO es una complicación con una incidencia creciente dado que se asocia a comorbilidades como el EPOC y la diabetes mellitus, cada vez más prevalentes en nuestra población de pacientes. Sin embargo, aunque pudiera parecer una afección benigna, puede resultar en diversas complicaciones a corto, mediano y largo plazo en el postoperatorio de los pacientes. Dentro de estas complicaciones destacan el fallo cardiaco y el accidente cerebrovascular. Dadas las elevadas cargas de morbi-mortalidad y los costes asociados al cuidado de la salud, se han implementado distintas estrategias para el manejo y la prevención de la misma, desafortunadamente con resultados variables.
Debido a la relevancia de dicha complicación, Bianco et al. realizaron un estudio retrospectivo, unicéntrico que incluyó un total de 12.227 pacientes. Dentro de este, se incluyeron aquellos intervenidos de cirugía cardiaca entre 2011 y 2018, tanto de forma electivas como urgente. Se excluyeron del estudio pacientes con antecedente de FA o procedimientos de ablación quirúrgica tipo Cox-Maze, así como los sometidos a trasplante cardiaco o implante de dispositivos de asistencia ventricular. El diagnóstico se hizo con electrocardiograma de 12 derivaciones y registro continuo de telemetría en el postoperatorio temprano, realizándose en el seguimiento mediante controles cada 6 meses.
La población fue dividida en 2 cohortes de pacientes que presentaron o no FAPO. Adicionalmente se realizó un subanálisis con las mismas características, respecto del tipo de cirugía realizada, revascularización coronaria, válvular aislada o combinada. Se realizó un análisis primario univariante para proseguir con una regresión logística que permitió calcular el puntaje de propensiones de POFA basado en las características preoperatorias para mejorar la homogeneidad y comparabilidad de los grupos.
Tras el análisis de los datos, los autores obtuvieron los siguientes resultados:
- Caracterísitcas basales: de los 12.227 pacientes, en 7.927 no se evidenció FAPO, siendo los restantes 4.300 (35,2%) los que presentaron FAPO. Adicionalmente, un 0,76% presentaron flutter auricular y un 2% una combinación de FA y flutter.
- Desenlaces posoperatorios y asociaciones significativas con FAPO: no se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos con respecto a mortalidad, incidencia de mediastinitis o accidente cerebrovascular. Los pacientes con FAPO presentaron tasas significativamente superiores en cuanto a reintervención, transfusiones, sepsis, tiempo de ventilación mecánica y necesidad de diálisis (p < 0,001). Igualmente, el grupo de pacientes con FAPO tuvo mayor requerimiento de balón de contrapulsación intraaórtico (p = 0,003). Respecto al tipo de cirugía, encontraron que la cirugía de reemplazo de raíz aórtica (p = 0,001), la cirugía de revascularización asociada a cirugía valvular mitral (p < 0,001), el doble recambio valvular mitroaórtico (p < 0,001) y la cirugía trivalvular (p < 0,022) se asociaron de forma independiente con la aparición de FAPO. Finalmente, el sexo femenino se asoció con reducción del riesgo de FAPO (p < 0,001).
- Manejo de FAPO al alta hospitalaria: 1.538 pacientes (36,6%) fueron dados de alta con FA. En estos pacientes, destacó que sólo el 27% fue dado de alta con anticoagulación motivada por la ocurrencia de FAPO. Se evidenció una prescripción más frecuente de anticoagulación con warfarina (66%) frente a los inhibidores del factor Xa (a penas un 5%; p < 0,001); el 46,2% de este grupo de pacientes fueron dados de alta con amiodarona.
- Supervivencia y reingreso: La supervivencia tanto a 1 como a 5 años fue mayor en el grupo sin FAPO (p < 0,001) y aquellos que sí la presentaron, tuvieron mayor incidencia de FA a largo plazo (p < 0,001). El riesgo de ictus cerebral isquémico así como el de ictus hemorrágico no difirió ente ambos grupos (p = 0,385 y p = 0,946; respectivamente). Respecto a mortalidad, el grupo FAPO se asoció a un riesgo aumentado (p < 0,001), sin embargo las asociaciones más fuertes fueron con la presencia de EPOC preoperatorio, necesidad de diálisis y la cirugía combinada de revascularización con cirugía de válvulas derechas tricúspide/pulmonar. El grupo de FAPO presentó un elevado riesgo asociado de reingreso, especialmente ligado a descompensación de EPOC, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca previa, particularmente en pacientes sometidos a cirugía valvular triple y/o haber sido dados de alta con anticoagulación oral, tanto a 1 como a 5 años.
Bianco et al. concluyen que los procedimientos de mayor asociación con FAPO son los recambios valvulares múltiples y los procedimientos combinados. Sin embargo, las asociaciones también se reproducen en los subgrupos de cirugía coronaria y recambios valvulares aislados. Encuentran que la FAPO se asocia a mayor riesgo de mortalidad y reingreso hospitalario por múltiples causas.
COMENTARIO:
A pesar de la extensa investigación existente sobre la FAPO, es importante destacar que este estudio se distingue por incluir una amplia población de estudio y por llevar a cabo un seguimiento prolongado. Los hallazgos de este estudio respaldan las asociaciones previamente identificadas por otros investigadores en relación con la FAPO y las características de los pacientes con mayor riesgo de padecerla, como el tipo de procedimientos, los factores de riesgo y las complicaciones posoperatorias. Sin embargo, presentan resultados novedosos que vale la pena destacar, como el hallazgo de un aumento de la mortalidad tanto a corto como a largo plazo, lo cual deja claro que la FAPO se asocia como factor independiente con reducción de la supervivencia. Los hallazgos sobre los reingresos hospitalarios son significativos, ya que demuestran su impacto no solo a corto plazo (30 días) sino también a 1 y 5 años, incluyendo un riesgo elevado de reingreso debido a fallo cardiaco.
El valor de estos resultados es indiscutible, sin embargo lleva al planteamiento de la siguiente pregunta: ¿es la FAPO el factor etiológico que conlleva al deterioro de los pacientes, traduciéndose en una reducción de la supervivencia, o es meramente un marcador de mayor carga de enfermedad y fragilidad en pacientes ya destinados a una expectativa de vida menor? Para responder a la pregunta es importante cuestionarnos ciertos aspectos. Primordialmente debemos contextualizar la FA, no todas son iguales. No será lo mismo aquella que se presenta en el contexto de un paciente con complicaciones perioperatorias como sepsis, necesidad de soporte inotrópico y/o mecánico circulatorio, que aquella que se presenta de manera transitoria sin complicaciones asociadas. Sumado a lo anterior tenemos que cuestionarnos acerca del seguimiento realizado a los pacientes. Es posible que en aquellos con cursos postoperatorios de mayor complejidad y mayores estancias hospitalarias que forman parte del grupo FAPO, el seguimiento haya sido más estrecho. Esto llevaría a pensar que pacientes con cursos clínicos más sencillos, de manera inconsciente fueran seguidos de forma más flexible conllevando a un sesgo de selección que podría haberse traducido en peores desenlaces en el grupo de FAPO.
A pesar de que gracias a estudios anteriores sabemos que la FAPO aparece primordialmente dentro de las primeras 72 horas, el trabajo de Bianco et al., aporta una perspectiva mucho más larga, no sólo circunscrita al postoperatorio temprano. Esto plantea interrogantes ligadas a lo discutido previamente, qué tipo de FA presenta el paciente y cómo esas diferencias realmente impactan en la supervivencia, el reingreso y las complicaciones. A pesar del innegable valor que aporta este trabajo, el mundo de la cirugía cardiaca aún tiene vacíos de conocimiento con respecto a la FAPO que deben ser aclarados, por lo que se requieren nuevos estudios con diferentes parámetros que contribuyan a mejorar la compresión y prevención de esta patología.
REFERENCIA:
Bianco V, Kilic A, Yousef S, Serna-Gallegos D, Aranda-Michel E, Wang Y, et al. The long-term impact of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Oct;166(4):1073-1083.e10. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.10.072.
