La Disección Aórtica Aguda Tipo A (DAAA) representa una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad si no se aborda quirúrgicamente en las primeras horas. Durante la fase hiperaguda, los tejidos aórticos experimentan un estado inflamatorio que los vuelve especialmente frágiles, lo que puede dar lugar a complicaciones a largo plazo que requieren intervenciones posteriores. Estas intervenciones pueden ser necesarias debido a diversas razones, como el desarrollo o la progresión de la insuficiencia aórtica, el aumento gradual de los diámetros aórticos nativos residuales, la expansión del falso lumen, la infección del injerto y la formación de pseudoaneurismas aórticos (PA).
Se estima que la incidencia de PA después de la cirugía de reparación de DAAA es del 10-24%, lo que los convierte en una complicación temida y poco comprendida. Incluso las guías clínicas difieren en cuánto, cuándo y cómo abordarlos. Por ejemplo, la Sociedad Canadiense de Cardiología recomienda la cirugía cuando el PA alcanza un diámetro máximo de 2 cm, independientemente de su causa. En contraste, la Sociedad Europea de Cardiología sugiere la cirugía abierta sin tener en cuenta el tamaño o la causa, aunque sin una recomendación específica en cuanto al nivel de evidencia. A pesar de esto, se ha prestado escasa atención a la historia natural de los PA, su pronóstico y su tratamiento en pacientes no complicados o asintomáticos después de una sustitución de la aorta por cualquier motivo.
El objetivo de este artículo fue examinar la seguridad y eficacia de un enfoque conservador para el PA y comparar este enfoque con el tratamiento quirúrgico estándar. Para ello se examinó retrospectivamente a 39 pacientes que presentaron un pseudoaneurisma aórtico después de la cirugía de DAAA para evaluar los resultados (características iniciales, presentación y la ausencia de eventos aórticos y mortalidad). Inicialmente, se identificaron a 31 pacientes tratados de manera conservadora (TC). Después de un seguimiento estrecho, 5 de ellos fueron sometidos a cirugía, por lo que un total de 13 pacientes fueron tratados quirúrgicamente (TQ) y se analizaron a largo plazo, mientras que 26 permanecieron en el grupo conservador. El seguimiento medio de toda la cohorte fue de 7,9 años. La ausencia de mortalidad relacionada con la aorta a 1, 5 y 10 años fue del 100%, 83,3% y 72,9% para el grupo TQ y del 95,8%, 77,3% y 77,3% para el grupo TC (p = 0,35).
Ante estos resultados los autores concluyen que un enfoque conservador para los pseudoaneurismas aórticos podría estar justificado en pacientes asintomáticos y con elevado riesgo quirúrgico. Es necesario un seguimiento cercano por parte de especialistas especializados para referir a los pacientes a cirugía cuando sea necesario.
COMENTARIO:
Chaud et al. nos presentan en este artículo la evolución de una serie de 39 pacientes con pseudoaneurisma aórtico como complicación desarrollada después de la reparación de una disección aórtica aguda de tipo A. Históricamente, la creencia general ha sido que los pseudoaneurismas aórticos requieren intervención quirúrgica. Sin embargo, los autores desafían esta premisa al presentarnos una exhaustiva comparativa de resultados a largo plazo entre el enfoque conservador y la cirugía en estos casos. Lo más llamativo de este estudio es la objetiva ausencia de diferencias significativas en la mortalidad aórtica y de cualquier causa a los 10 años. Esto marca un hito al justificar, por primera vez, la viabilidad de un enfoque conservador en una población específica de pacientes con pseudoaneurismas asintomáticos. Además, este hallazgo subraya la importancia de un seguimiento cercano y riguroso de estos pacientes.
Este artículo posee una tríada de pilares fundamentales que subrayan su importancia. En primer lugar, se destaca por presentar una serie de pacientes con PA que supera en número a cualquier otro estudio previo. En segundo lugar, al excluir a los pacientes con infecciones, se logra una notable homogeneidad en la cohorte en cuanto a la etiología de los pseudoaneurismas. Y finalmente, el punto culminante de relevancia radica en su innovador enfoque de abordar, por primera vez en la literatura, los pseudoaneurismas de manera conservadora. Este enfoque disruptivo marca un hito en la comprensión y el tratamiento de esta complicación.
No obstante, para evitar sacar conclusiones precipitadas, es esencial resaltar varios aspectos relacionados con el tamaño de los pseudoaneurismas en cada uno de los grupos analizados. Los pacientes sometidos a tratamiento conservador, que representaron dos tercios de la cohorte, presentaban un tamaño promedio de pseudoaneurisma de 10 mm, en contraste con el grupo quirúrgico, donde el tamaño promedio ascendía a 18 mm. Cabe destacar que aquellos pacientes que inicialmente optaron por el enfoque conservador, pero posteriormente requirieron una intervención quirúrgica, mostraron un tamaño de pseudoaneurisma de 20 mm en ese momento. Es fundamental tener en cuenta que la literatura existente sobre pseudoaneurismas después de una disección aórtica es escasa y a menudo se reduce a casos clínicos aislados. Por lo tanto, las recomendaciones suelen ser ambiguas y contradictorias. Algunas guías y sociedades científicas, como el consenso de la Sociedad Canadiense de Cirugía Cardiovascular, sugieren la intervención en pseudoaneurismas de más de 20 mm, a pesar de la falta de evidencia científica sólida que respalde esta decisión. El estudio de Chaud et al., en este contexto, podría respaldar el umbral de tamaño propuesto en el documento de consenso.
Otro aspecto de gran interés es abordar el problema desde la perspectiva de la relación entre los PA y el uso de diferentes tipos de materiales durante la cirugía de emergencia para tratar la disección de la aorta, en particular, la aplicación de tiras de teflón o el uso de adhesivos quirúrgicos biológicos como el BioGlue®. El BioGlue®, compuesto por albúmina de suero bovino y glutaraldehído, se utiliza para mejorar la hemostasia de las suturas y fortalecer el delicado tejido aórtico. Fue aprobado por la FDA para su uso en casos de disección aórtica en el año 2001. En el estudio, los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia del uso de tiras de teflón (60% de uso en el grupo conservador frente al 36.4% en el grupo quirúrgico) o BioGlue (12% frente al 27% entre los grupos de manejo conservador y quirúrgico, respectivamente). Las tiras de teflón son reconocidas como agentes protectores bien establecidos contra la formación de pseudoaneurismas, mientras que el BioGlue®, debido a su contenido de glutaraldehído, ha sido objeto de estudio debido a su citotoxicidad potencial y su asociación con la formación de pseudoaneurismas en investigaciones previas. Es importante señalar que la falta de una relación estadísticamente significativa en este estudio entre el uso de BioGlue® y la progresión de los pseudoaneurismas hacia un pronóstico desfavorable que requiera cirugía podría atribuirse al tamaño relativamente pequeño de la cohorte de pacientes incluida en el estudio. Y, si bien otros trabajos han profundizado en el papel de BioGlue®, no han podido extraerse conclusiones firmes hasta la fecha. Este hecho, de ser cierta la hipótesis de la citotoxicidad generada por glutaraldehído, conviviría con el hecho de que el sellado de BioGlue® aplicado, podría enmascarar fugas bajo una aparentemente exitosa hemostasia, que acabarían progresando al no disponer de una pared aórtica íntegra que las contuviera, en forma de PA. Por ello, actualmente, no es posible emitir una recomendación sobre el uso de BioGlue® en la cirugía de DAAA.
Las infecciones son ampliamente reconocidas como un factor etiológico importante en la formación de PA. En este estudio, se excluyeron cuidadosamente todos los pacientes que mostraban evidencia de infección, con el propósito de mantener la homogeneidad en la cohorte. Esto se debe a que, en el contexto de esta investigación, cualquier infección en sí misma requeriría una intervención quirúrgica.
El tratamiento endovascular ha demostrado ser una opción efectiva con resultados aceptables en el manejo de pseudoaneurismas de la aorta descendente. Sin embargo, cuando se trata de pseudoaneurismas en la aorta ascendente, la opción endovascular está limitada a casos excepcionales, generalmente en pseudoaneurismas pequeños ubicados en la zona 0 con áreas adecuadas de anclaje. En estos casos, se han documentado como casos clínicos raros. Es importante señalar que, en el artículo actual, aún no se ha considerado la posibilidad de esta opción endovascular. Es probable que, en los próximos años, el desarrollo de endoprótesis ramificadas o fenestradas permita preservar los troncos supraaórticos y, por lo tanto, tratar esta complicación de manera endovascular de manera más amplia. Sin embargo, esta perspectiva aún no se ha explorado en el contexto de este estudio.
Los resultados de este estudio merecen un reconocimiento especial, en primer lugar, debido a que constituye la serie más amplia de pacientes con PA después de cirugía de disección de la aorta; y en segundo lugar, por los resultados sobresalientes logrados tanto con el tratamiento conservador como con el quirúrgico. Uno de los aprendizajes más destacados radica en la elección del enfoque conservador, donde se ha enfatizado la importancia de llevar a cabo un seguimiento clínico y radiológico cercano. Esto es crucial para detectar posibles signos de nueva sintomatología, como angina que sugiera compresión del tronco coronario izquierdo, insuficiencia cardíaca secundaria a fístulas en otras cavidades, entre otros. Además, se debe prestar atención al rápido crecimiento del PA o a un tamaño que supere los 20 mm, ya que estos indicadores podrían señalar la necesidad de una intervención quirúrgica. Un posterior estudio de estos pacientes con un seguimiento más prolongado, probablemente despeje en el futuro más dudas sobre esta temida complicación.
REFERENCIA:
Chaud GJ, Mohammadi S, Cervetti MR, Guimaron S, Sebestyen A, et al. E. Aortic Pseudoaneurysm After Type A Aortic Dissection: Results of Conservative Management. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Autumn;35(3):457-464. doi: 10.1053/j.semtcvs.2022.04.004.
