La preocupación ha invadido la pasada sesión del 24 de octubre durante el congreso TCT en San Francisco cuando Martin B. Leon expuso los resultados del estudio PARTNER 3 a 5 años. La tendencia en el cruce de las curvas de supervivencia de la pasada edición a 4 años muestra ahora mejores resultados para la cirugía (10% vs. 8,2%, HR 1,23). Y aunque no se alcance la significación estadística, la tendencia es evidente hacia una predecible superioridad de la cirugía, que sería significativa si considerásemos la curva a partir de los 2 años de seguimiento, momento en que quedó compensada la penalización de la mortalidad quirúrgica inicial (2,5% vs. 1%).
Durante el mismo día, NEJM publicó los resultados del trabajo completo, motivo que fundamentalmente nos ocupa en esta entrada del blog. Con un seguimiento completado en el 91,6% de la muestra inicial (496 pacientes en el brazo TAVI y 453 en el quirúrgico), muestran los resultados actualizados a 5 años. Como primer aspecto a destacar, hay que remarcar una mayor pérdida de seguimiento en el brazo quirúrgico (454 pacientes; 88,3% de la muestra inicial) frente al brazo TAVI (469 pacientes; 94,6% de la muestra inicial). Uno de los principales motivos de las pérdidas del grupo quirúrgico fue el abandono voluntario del estudio de 45 participantes, frente a los 21 que lo hicieron en el brazo TAVI. En lo que respecta a los resultados de ictus, sigue existiendo un empate técnico, si bien la cirugía presenta una pendiente menos pronunciada a la que se ha superpuesto la del brazo TAVI, 6,4% para cirugía vs. 5,8% para TAVI. Esta tendencia también traduce la compensación en la penalización inicial que sufrió la opción quirúrgica, 3,1% vs. 1,2% en los resultados a un año. Finalmente, la tasa de reingreso, principal responsable de las diferencias significativas en el evento compuesto a 1 año, mantiene la brecha inicial de un 4% en desventaja de la opción quirúrgica, marcada desde el postoperatorio temprano. Sin embargo, el evento compuesto que aglutina los tres resultados pierde la significación estadística por primera vez entre ambas alternativas.
Este hecho unido al empate técnico en otros aspectos como eventos clínicos (endocarditis en <2%, nuevos eventos coronarios y/o necesidad de nueva revascularización e incluso la necesidad de implante de marcapasos en un 5-6% si no se considera el periodo postprocedimiento), comportamiento hemodinámico (tanto en lo que respecta a gradientes como degeneración estructural, 3,3% vs. 3,8%) o calidad de vida medida por la puntuación KCCQ-OS; hacen que, en palabras del propio Martin B. Leon “podamos decir a nuestros pacientes con estenosis aórtica de bajo riesgo para la realización de cualquiera de las dos opciones de tratamiento que, al cabo de 5 años, existirá una probabilidad superior al 85% de que, con cualquiera de las terapias, se encuentren vivos, encontrándose bien y con una prótesis sin degeneración estructural”.
Comentarios así exigen una revisión de la hemeroteca cuando, en el mismo foro y con los resultados a 1 y 2 años, se auguró la superioridad del TAVI en el perfil de bajo riesgo. Y aunque actualmente se justifiquen con que la mayor parte de la mortalidad desarrollada es de causa no cardiaca (siendo la diferencia en la de origen cardiaco sólo un 0,4% entre ambos procedimientos), ya hemos comentado en repetidas ocasiones en el blog que el artificio en la clasificación de la mortalidad no es del todo correcto. No obstante, con los datos crudos, debe destacarse que existieron más muertes por cáncer (9 vs. 5), COVID (3 vs. 1) o sepsis (4 vs. 1) en el brazo TAVI; amén de la mencionada desigualdad en las pérdidas de seguimiento.
La resignada conclusión del estudio es que, en pacientes con estenosis aórtica grave, sintomática, sometidos a TAVI vs. cirugía, no existen diferencias significativas entre los grupos en los eventos primarios analizados en los resultados a 5 años.
COMENTARIO 1:
La sucesión de reacciones a un resultado que se había dado por supuesto, no se ha hecho esperar. Comentarios como: “los resultados de la cirugía han puesto el listón alto al TAVI en el bajo riesgo” (Kendra Grubb, Emory University, Atlanta), “la reducción en los umbrales de edad deberá postponerse… y la reducción a 65 años en EEUU pudo haber sido un paso demasiado audaz” (B Pendergast, Cleveland Clinic, Londres) marcaron el pulso de la sesión. Y, como era de esperar, el análisis de Michael Reardon (Methodist DeBakey, Houston), principal responsable del estudio homólogo al PARTNER 3 con la prótesis Evolut destacó que “el TAVI tiene una ventaja temprana sobre la cirugía en términos de mortalidad, ictus y recuperación… pero la verdadera cuestión es si esto es duradero”.
A este efecto, en la misma sesión fue publicada una actualización de los resultados del estudio Evolut-Low Risk, donde la tendencia fue diametralmente opuesta a la expresada con el PARTNER 3. Brevemente, con un 94,7% de la muestra inicial, los resultados a 4 años mostraron una mortalidad sin diferencias significativas entre la cirugía y TAVI (12,1% vs. 9%), que tampoco se reprodujo para el ictus (3,8% vs. 2,9%) o necesidad de reintervención por causa valvular (1,7% vs. 1,3%). Estos resultados se acompañaron de una nota publicada en JACC el mismo día, prometiendo la publicación de los resultados de forma exhaustiva a 5 años en la próxima edición.
Con todo lo analizado, sólo nos queda intentar dilucidar el porqué de la diferencia entre ambos trabajos y exigir un ejercicio de transparencia sobre diferentes aspectos a los que no se les ha dado suficiente importancia.
En cuanto al primer aspecto, la primera reacción consistió en evitar las extrapolaciones de resultados y, por supuesto, adelantarse a establecer comparaciones odiosas que pudieran conducir a afirmar que una prótesis TAVI es superior a otra. Los resultados de supervivencia están íntimamente relacionados con la selección de pacientes hecha y, como bien sabemos, este tipo de ensayos tiene poblaciones hiperseleccionadas. De hecho, el grado de selección en PARTNER 3 fue más estricto desde el punto de vista de la técnica de implante de TAVI, así como la prótesis utilizada fue la Sapien 3, frente a dispositivos autoexpandibles y con el decalaje de evolución tecnológica del Evolut Low-Risk. Además, los equipos implicados, el tipo de prótesis quirúrgicas implantadas, etc. no son comparables y, por consiguiente, tampoco pueden serlo los resultados. Esperemos que, a la vista de que este es el primer tropiezo que ocurre en el mundo TAVI, se tengan en cuenta este tipo de argumentos a la hora de elaborar la metaevidencia. No obstante, cuando se hace el ejercicio de evaluar las variables preprocedimiento, ambos trabajos presentan poblaciones de pacientes muy similares, de bajo riesgo quirúrgico (puntuación STS promedio 1,9%) y edades parejas, por lo que toda la comorbilidad es baja. Sólo destacó mayor proporción de EPOC (15-17% vs. 5-6%) en PARTNER 3. Las diferencias, aunque sutiles, en la mortalidad al año, siendo del 2,5% vs. 1% para SVA vs. TAVI en PARTNER 3 y del 3% vs. 2,4% en Evolut Low-Risk; así como el accidente cerebrovascular, con un 4,3% vs. 4,1% en el estudio Evolut Low-Risk y 3,1% vs. 1.2% en el PARTNER 3; tienen una trascendencia crucial en los resultados que se han presentado. No debemos olvidar las notables diferencias en la tasa de inclusión de procedimientos asociados en el grupo quirúrgico (que pueden llegar a alcanzar una cuarta parte de la muestra de los pacientes sometidos a SVA en ambos trabajos) frente al intervencionista, los cuales han contribuido al lastrado de los resultados desde el principio. Las diferencias generadas, se han mantenido a lo largo del seguimiento en el estudio Evolut Low-Risk mientras que en el ensayo PARNTER 3, se ha producido un cruce de las tendencias. Esto sólo refleja el peor pronóstico de la cohorte de pacientes del grupo sometido a cirugía, ya sea manifestándose al principio del seguimiento (PARTNER 3, donde ya se ha compensado) o durante el mismo (Evolut Low-Risk, donde todavía no ha conseguido compensar la tendencia inicial), que sesga los trabajos y hace que, actualmente, presenten resultados aparentemente tan dispares.
El segundo aspecto a analizar reside en la falta de mención de las fugas paravalvulares en los resultados del estudio PARTNER 3 a 5 años. Por mencionar un dato, la nota de actualización del Evolut-Low Risk a 4 años en JACC al menos menciona un 98,4% de libertad de fuga en el grupo quirúrgico frente al 84,7% del TAVI (p < 0,05), destacando una tasa preocupantemente decreciente de fuga igual o superior a ligera del 38% en el primer año, 27,5% en el segundo, 22,5% en el tercero y 16,6% en el cuarto, con la desaparición por completo de los casos de fuga grave desde el segundo año (datos que sólo se ofrecieron durante la presentación en el congreso TCT). Por otro lado, apenas se muestra atención a la tasa de trombosis protésica en el estudio PARTNER 3, más de 10 veces superior para el TAVI (2,5% vs. 0,2%). Y aunque en el estudio PARTNER 3, la necesidad de marcapasos no fue tan marcada, el estudio Evolut Low-Risk atesora un 24,6% de implantes de marcapasos frente al 9,9% (p < 0,001) al cabo de 4 años; aspecto que por otro lado, ya hemos analizado en el blog que tiene un impacto pronóstico.
Por último, pero no menos importante, la durabilidad de los mejores resultados iniciales del TAVI también radica en una adecuada durabilidad protésica. Los trabajos a 4 y 5 años han mostrado excelentes resultados de durabilidad medidos bajo el mismo rasero de los criterios VARC-3 para ambos tipos de prótesis. Sin embargo, este aspecto, que cobra especial importancia en el bajo riesgo, ha sido abanderado por el tercer trabajo en liza, los resultados del NOTION a 10 años. Este trabajo, de la época del riesgo intermedio que, por su diseño all-comers acabó presentando un riesgo quirúrgico medio que podría encasillarse en el bajo riesgo, ha demostrado las consecuencias de los sesgos introducidos en su diseño: >30% de bioprótesis Abbott Trifecta y Livanova Mitroflow, actualmente retiradas y las consecuencias de atenerse a una definición tendenciosa de deterioro estructural en los criterios VARC, basados en gradientes fijos >20 mmHg cuando >40% de los impantes fueron de bioprótesis te tamaño 21 mm o inferior.
De cualquier forma, la publicación de los resultados del estudio PARTNER 3 a 5 años ha supuesto un “susto” en el mundo TAVI y han recordado la necesidad de tener que seguir esperando para poder extender las indicaciones en el bajo riesgo, sobre todo a edades más jóvenes. De momento, la conclusión del trabajo se salda con unas tablas con sensación de “trato”, muy de celebrar respecto de la “muerte” a la que anticipadamente habían condenado a la verdadera sustitución valvular aórtica con los resultados a 1 o 2 años.
REFERENCIA:
Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Pibarot P, Hahn RT, Genereux P, et al.; PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years. N Engl J Med. 2023 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa2307447.
COMENTARIO 2:
A efectos de los anteriores resultados, la STS y la EACTS emitieron el pasado 30 de octubre un comunicado conjunto haciéndose eco de los resultados y argumentos citados en el texto de la entrada del blog. Recuerdan que las supervivencias de la SVA en registros de la vida real, como el STS, que aglutina más de 42.000 pacientes, son excelentes, alcanzando el 92,9% a 5 años y 90% a 8 años; siendo del 95% a 8 años en pacientes <75 años con riesgo medido por STS escore <1%. Por todo ello, ambas sociedades hacen un llamamiento a la prudencia en la indicación y la generación de consenso sobre el avance de las indicaciones del TAVI, particularmente hacia edades jóvenes y riesgo quirúrgico bajo. Los resultados parciales en este y otros campos del intervencionismo, no pueden darse como dogmas, citando el pasado discurso del presidente de la EACTS Patrick Perier, sino como potenciales generadores de hipótesis que deben ser ratificados en sucesivos trabajos, con adecuado seguimiento y en comparación con los resultados de la vida real de los registros. La cirugía ha avanzado técnicamente a lo largo de décadas, con paso firme y lento, y la ha llevado al nivel de excelencia que hoy atesora. Ha sabido rectificar, con la retirada de prótesis con malos resultados; reinventarse, con la recuperación de técnicas mínimamente invasivas ya propuestas décadas atrás; e innovar con el desarrollo de nuevos dispositivos como las prótesis sin suturas. Es de agradecer la publicación de los resultados de los anteriores trabajos, cosa de lo que ya no disponemos para el riesgo intermedio de los olvidados PARNTER 2, SURTAVI, etc. a excepción del NOTION, y que ha atesorarían casi 1o años de seguimiento. La «pesadilla antes de las siguientes guías» parece estar servida. Esperemos que prevalezca la responsabilidad clínica y científica.
REFERENCIA:
