Si el albor de los años 2000 fue el del boom del intervencionismo sobre la válvula aórtica (1º TAVI 2002) y la década siguiente la del la válvula mitral (en 2009 Abbott adquirió la tecnología MitraClip® y en 2009 obtuvo el marcado FDA), la década de los 2020’s parece que experimentará el resurgir de la atención sobre la válvula tricúspide. Y es que mucho se ha escrito sobre el papel de la insuficiencia tricúspide (IT), y no siempre en el mismo sentido. De indicar que se trata de una valvulopatía con mal pronóstico, según las tendencias actuales; a publicaciones previas donde se planteó la cirugía profiláctica en estadíos no graves, si asociaba dilatación anular; e incluso todavía antes, enseñanzas donde se la consideró casi benigna y reversible tras corrección de la cardiopatía izquierda. Y, de esta forma, los cirujanos y los cardiólogos, hemos pasado por un maremagnum de puntos de vista que han llevado a desordenar el modo en que la valvulopatía tricúspide ha sido interpretada.
Uno de los principales errores en su valoración radica en pensar que la válvula aurículo-ventricular derecha tiene una fisiopatología análoga a la de su homóloga izquierda, la válvula mitral. Nada más lejos, su anatomía tan especial con presencia de anclaje de los velos sin dependencia de músculos papilares (sobre todo a nivel septal), su anillo tridimensional y las variantes anatómicas en sus velos, su presencia en un territorio de bajas presiones y de capacitancia, así como su dependencia de la resistencia vascular pulmonar (en parte intrínseca, en parte pasiva transmitida desde el lado izquierdo) la hacen una válvula única, especial, diferente. Muchos de estos aspectos han sido analizados en entradas previas del blog.
A pesar de disponer de indicaciones reconocidas en las guías clínicas, la penetrancia para llevar a cabo la cirugía valvular tricúspide sigue siendo baja entre los equipos, fundamentalmente cuando se trata de la cirugía aislada. Y es que, fruto de la mencionada confusión de conceptos arrastrada durante décadas y una aparente eficacia del tratamiento médico, han conducido a esta situación. El círculo vicioso es difícil de determinar dónde se genera, pero podríamos empezarlo en lo tradicionalmente limitada de la remisión de los pacientes con IT para intervención quirúrgica, bien por el concepto alterado de falsa benignidad, bien por la actitud de los equipos quirúrgicos de rechazo de muchos casos cuando la cardiopatía valvular se encuentra francamente avanzada y “ventricularizada”. Este rechazo probablemente haya provocado una menor permeabilidad de remisión de pacientes a tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la irrupción del intervencionismo, ha cambiado el foco sobre este volumen de pacientes, promoviendo la investigación, no sólo en el campo percutáneo sino de cualquier abordaje invasivo, incluido el quirúrgico. Así, la mejora en el conocimiento; el desarrollo de nuevas técnicas, también quirúrgicas, como procedimientos de corrección subvalvular; y una mejor estratificación del riesgo han permitido promover el tratamiento de muchos pacientes, hasta ahora abocados fundamentalmente a la terapia tónico-depletiva. Y es que, al no ser candidatos o faltar conocimiento (a excepción del trasplante cardiaco) sobre el uso de ARNI, ISGLT2, asistencias mecánicas, terapia de resincronización, etc., el pronóstico de estos enfermos se veía ensombrecido en un horizonte terapéutico qen el que ahora parece centrarse la atención.
Ante tal bolsa de pacientes potenciales candidatos a tratamiento y a la espera de ensayos clínicos (más allá del Triluminate y en ausencia de alguno reciente para el tratamiento quirúrgico) que establezcan las indicaciones de la terapia percutánea, se hace imprescindible la estratificación del riesgo que permita la asignación de los pacientes a una u otra alternativa, así como identificar en aquellos donde el riesgo sería prohibitivo o el esfuerzo de un tratamiento invasivo podría considerarse futíl. Y, en este interés sobre la valvulopatía tricúspide, han surgido diferentes opciones, que tendrán que ser pulidas a lo largo de los siguientes años:
1) TRI-SCORE: como sistema de puntuación de riesgo, se trata de la mejor opción de la que actualmente disponemos, ya que fue diseñado ex profeso para estratificar el riesgo entre opciones de tratamiento conservador e invasivo, incluyendo este último el tratamiento quirúrgico y percutáneo. Además, ha sido validado en cohortes quirúrgicas, con buen ajuste y capacidad predictiva. En una entrada previa del blog ya fue analizado, destacándose que para puntuaciones TRI-SCORE bajas (≤3 puntos) la cirugía fue superior al tratamiento intervencionista y este al conservador en el seguimiento a dos años, y no existieron diferencias entre grupos para puntuaciones intermedia (4-5 puntos) o alta (≥6). Sin embargo, en el tratamiento invasivo existió beneficio sobre el conservador en los casos de puntuación intermedia cuando se consiguió adecuada reparación con IT residual ≤2+. La categoría de puntuación alta siguió sin mostrar beneficio terapéutico del tratamiento invasivo sobre el conservador, aun consiguiéndose reparación exitosa, pudiendo corresponder con el dintel de futilidad del tratamiento quirúrgico o percutáneo.
2) Dado que no deja de tratarse de un tratamiento quirúrgico, los sistemas de puntuación de riesgo tradicionales podrían tener algún papel, si bien la representación de pacientes con patología tricúspide no está convenientemente representada en EuroSCORE II (sólo se contempla el número de procedimientos, siendo la mayoría de los procedimientos de la válvulas tricúspide asociados y no aislados) ni se contempla específicamente en las diferentes versiones del STS score.
3)Debido a su fisiopatología propia, el pronóstico de las intervenciones sobre la valvulopatía tricúspide viene determinado, además de por el acoplamiento ventricular derecho-arteria pulmonar (concepto ya analizado en entradas previas del blog), por los daños orgánicos ocasionados por la plétora sistémica. De esta forma, se reconocen múltiples biomarcadores, muchos de los cuales todavía no están integrados en sistemas de puntuación de riesgo ni disponen de puntos de corte reconocidos para permitir una adecuada estratificación. Sin embargo, debemos seguir valorándolos antes de tomar decisiones sobre el manejo de la valvulopatía tricúspide. Entre ellos, podemos citar NT-proBNP, BUN, creatininemia y tasa de filtrado glomerular, albuminemia, transaminasemia, bilirrubinemia, INR y recuento plaquetar, así como CA-125 (que se sobreexpresa en situaciones de plétora), entre otros. Y, a este efecto, sistemas de puntuación como el MELD (Model for End-stage Liver Disease) podrían tener un papel en la predicción del riesgo de pacientes sometidos a cirugía valvular tricúspide.
Por ello, los autores plantean un trabajo recogiendo los pacientes consecutivos que intervinieron en su institución (Jena, Alemania) entre 2011 y 2020 de cirugía valvular tricúspide aislada. Seleccionaron los pacientes con patología tricúspide intrínseca, funcional o primaria, pero excluyendo a todos los casos de etiología carcinoide, traumática, congénita o tumoral. Por el contrario, sí incluyeron a pacientes con endocarditis infecciosa (16%). Analizaron la puntuación MELD de cada uno de ellos y la compararon con las de EuroSCORE II y STS score, en este caso utilizando el modelo destinado a sustitución valvular aórtica aislada al no disponer de un modelo específico.
Se recogieron 181 pacientes, todos ellos muy sintomáticos con >75-80% en clase funcional NYHA III-IV, con insuficiencia tricúspide grado 3+ o superior. >60% presentaban FA, >30% presencia de un electrodo de marcapasos/desfibrilador transvalvular y >50% presentaban hipertensión pulmonar moderada o severa. Más de la tercera parte correspondieron a reoperaciones, donde el 10% habían presentado una revascularización miocárdica previa, 8% cirugía valvular aórtica, 15% cirugía valvular mitral y 13% procedimientos previos sobre la válvula tricúspide. La cirugía fue llevada a cabo en el 90% de los casos con cirugía mínimamente invasiva a través de minitoracotomía derecha y sin paro cardiopléjico. A este efecto, los autores insisten en asegurar buen drenaje venoso incluyendo la utilización de sistemas de vacío y canulación de ambas venas cavas. La reparación óptima se consiguió en el 95% de los casos (IT residual ≤1+) y el 5% restante presentó reparación aceptable (IT residual ≤2+). La tasa de revisión por sangrado fue notablemente alta (15%), a lo cual los autores no hacen referencia, y la tasa de otras complicaciones reseñables fueron accidente cerebrovascular en 4% y necesidad de terapia de sustitución renal en 15%. Destacaron varios casos que requirieron laparotomía por perforación visceral, síndrome compartimental abdominal, isquema mesentérica y un cuarto caso con abdomen agudo que declararon que no se relacionó con el procedimiento quirúrgico (pero ocurrió durante el postoperatorio).
La mortalidad a 30 días fue del 8,9% en la serie global, alcanzando el 65% en el máximo seguimiento realizado, con una mediana de 4,4 años. El EuroSCORE II medio fue de 7,2% y el STS score medio fue 4,9%. La capacidad discriminadora del sistema MELD fue buena y mostró buen ajuste al igual que los sistemas clásicos de puntuación del riesgo quirúrgico perioperatorio. Así, cuando MELD mostró puntuación baja (<10 puntos), la mortalidad observada fue del 4% y para EuroSCORE II y STS score de 5% en ambos. Cuando la puntuación de la escala MELD fue intermedia (10-20 puntos), la mortalidad observada fue del 5%, prediciendo el 8% de promedio el EuroSCORE II y el 6% el STS score. El fallo en la capacidad predictiva fue mucho más dispar en puntuaciones MELD altas (>20 puntos), donde la mortalidad observada alcanzó el 31%, muy lejos el 10% y el 11% pronosticado de promedio por EuroSCORE II y STS score, respectivamente. Probablemente, este punto marque el dintel de futilidad del tratamiento quirúrgico. Este punto de corte concuerda con el establecido en otro trabajo evaluado en el blog sobre el punto de corte de los sistemas Child-Pugh (9 puntos) o MELD (20 puntos) donde puede considerarse como riesgo quirúrgico prohibitivo en pacientes con disfunción hepática primaria sometidos a cirugía cardiaca. Todo ello condujo a obtener un resultado en la curva ROC de 77% para STS score del que quedó muy próximo la escala MELD con un 74%.
Los autores concluyen que, para la cirugía valvular tricúspide aislada, los sistemas de estratificación de riesgo clásicos no tienen buena capacidad predictiva, sobre todo en presencia de disfunción hepática secundaria. El uso de la escala MELD puede ser útil para estratificar el riesgo en pacientes sometidos a cirugía valvular tricúspide aislada.
COMENTARIO:
El trabajo que nos ocupa, resulta de especial interés por su originalidad y por su carácter pionero, aplicando herramientas ya disponibles a la estratificación del riesgo en pacientes sometidos a cirugía valvular tricúspide aislada. Se trata de un verdadero trabajo all-corners, de ahí los resultados que, aparentemente modestos, son excelentes al haberse visto penalizados por la inclusión de pacientes de muy alto riesgo. Lejos de poder tomar todavía cualquiera de los sistemas de puntuación de riesgo como referencia, este trabajo nos esboza la necesidad de disponer una valoración del riesgo específica, más centrada en la fisiopatología “derecha”, como se llevó a cabo con la iniciativa del TRI-SCORE. Y es que los principios de la fisiopatología “izquierda” no son del todo aplicables y, de hecho, el buen resultado ofrecido por un sistema de puntuación de riesgo orientado a la patología hepática nos da a entender el peso que tiene la plétora sistémica sobre el riesgo quirúrgico, y que no son capaces de evaluar los sistemas de puntuación de riesgo clásicos. Serán necesarias futuras investigaciones, donde probablemente, los registros y tecnología de análisis big-data puedan tener un papel fundamental, en la elaboración de un nuevo sistema de puntuación de riesgo que integre muchos de los mencionados factores que intervienen en la fisiopatología. Hasta entonces, esperar, ver y sentido común… sin olvidar que, entre lo poco que todavía tenemos, en la puntuación baja de TRI-SCORE (≤3 puntos) el tratamiento quirúrgico fue superior al intervencionista.
REFERENCIAS:
Färber G, Marx J, Scherag A, Saqer I, Diab M, Sponholz C, et al. Risk stratification for isolated tricuspid valve surgery assisted using the Model for End-Stage Liver Disease score. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Nov;166(5):1433-1441.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.11.102.
