Los trastornos genéticos son una causa relevante de aneurismas aórticos, sobre todo en pacientes jóvenes. Estos trastornos abarcan diversas condiciones sindrómicas bien caracterizadas que aumentan la predisposición a eventos aórticos agudos y suelen requerir tratamiento invasivo a una edad más temprana.
A pesar de que la reparación abierta en este tipo de pacientes se considera una intervención de alto riesgo, las guías de actuación clínica siguen estableciendo este tipo de abordajes como primera elección frente a las técnicas endovasculares, que se reservan para situaciones emergentes y/o como procedimientos puente a un reparación quirúrgica.
El estudio que nos ocupa, es un trabajo retrospectivo en el que se incluyeron 992 pacientes intervenidos de aneurisma toracoabdominal tipo I de Crawford entre 1990 y 2022. Se estratificaron los pacientes en función de la presencia de enfermedad aórtica torácica hereditaria (HTAD; n = 177, incluidos 72 con síndrome de Marfan) o ausencia (n = 815) y se crearon modelos de regresión logística binaria para identificar predictores de muerte operatoria y eventos adversos. Estos pacientes se siguieron durante una mediana de tiempo 6,7 años.
A los 10 años, ambos grupos mostraron tasas similares de fracaso en la reparación (p = 0,4), sin embargo, el grupo HTAD obtuvo una supervivencia sin fracaso en la reparación significativamente superior (p < 0,001) y una tasa de mortalidad más baja (p < 0,001). Además, los pacientes con HTAD obtuvieron tasas sustancialmente más bajas de mortalidad operatoria y de efectos adversos. Si embargo, los paciente con HTAD tuvieron que intervenirse de nuevo en una proporción mayor que los pacientes sin estos trastornos, sobre todo aquellos que presentaban disección aórtica.
Los autores finalmente destacan el valor de la reparación abierta en pacientes con HTAD dada la baja tasa de mortalidad intraoperatoria y de efectos adversos posteriores, siendo esto de gran importancia, ya que se trata de pacientes jóvenes con una esperanza de vía larga. Sin embargo, hay que tener en cuenta la mayor probabilidad de reintervención aórtica en este tipo de pacientes, especialmente en aquellos con disección aórtica.
COMENTARIO:
Es innegable que con el avance y el desarrollo de las técnicas endovasculares, el abordaje abierto de la patología aórtica, sobre todo en el territorio distal, se ha visto limitado en los últimos años. Sin embargo, en aquellos pacientes con patología aórtica asociada a enfermedades genéticas, las guías de actuación clínica siguen abogando por la reparación quirúrgica.
Este estudio recoge una muestra no desdeñable de pacientes intervenidos quirúrgicamente de aneurisma toracoabdominal tipo I, y analiza los predictores de eventos adversos y muerte operatoria centrándose en el grupo con HTAD. Esto es de especial interés, debido a la juventud de estos paciente y a la frecuente necesidad de reintervenciones posteriores. La relevancia de este estudio radica, por lo tanto, además del elevado tamaño muestral recogido durante 3 décadas y el seguimiento durante casi 7 años de cada paciente, en el tipo de paciente que evalúa.
A pesar de que en este grupo de pacientes se obtuvieron tasas más altas de reintervención aórtica, como es esperable ya que tienen una esperanza de vida más larga, es interesante resaltar que el tiempo libre de fracaso de la reparación también fue mayor en ellos. Además, obtuvieron resultados excelentes en cuanto a mortalidad operatoria (1,7%) y de efectos adversos (2,8%), siendo significativamente menores que en el grupo que no presentaban HTAD. Los autores de este artículo concluyen señalando que, a pesar de que las series publicadas recogen un sustancial riesgo de reintervención tardía en los pacientes intervenidos con disecciones crónicas reparadas endovascularmente, incluso la reparación abierta definitiva, aun consiguiendo una proporción menor de reintervenciones, continúa siendo un desafío y no está exenta de necesidad procedimientos futuros.
No existen series anteriormente publicadas que recojan reparaciones de aneurismas de tipo I en pacientes con HTAD, por lo que este estudio respalda lo que ya establecen las guías con un nivel de evidencia IIaC, que el abordaje abierto es de elección en un contexto clínico programado. Podemos concluir por lo tanto, que la cirugía abierta en pacientes con aneurismas toracoabdominales de tipo I y enfermedad aórtica hereditaria, continúa siendo de elección por encima de la terapia endovascular.
REFERENCIA:
Rebello KR, Green SY, Etheridge GM, Zhang Q, Glover VA, Zea-Vera R, et al. Outcomes After Extent I Thoracoabdominal Aortic Repair: Focus on Heritable Aortic Disease. Ann Thorac Surg. 1 de febrero de 2024;117(2):328-35.
