La reparación valvular mitral y el implante de bioprótesis son los procedimientos realizados con mayor frecuencia en pacientes adultos que requieren cirugía sobre la válvula mitral. Estos permiten evitar la terapia de anticoagulación permanente y una mejor calidad de vida del paciente. Sin embargo, con el paso del tiempo y el aumento de la esperanza de vida, cada vez es más frecuente la degeneración protésica y la necesidad de sucesivos procedimientos invasivos. La reintervención quirúrgica convencional es la técnica más comúnmente empleada; sin embargo, puede conllevar un riesgo perioperatorio relacionado con aspectos tanto técnicos como morbilidades adicionales en comparación con el procedimiento original. Recientemente, ha surgido el uso compasivo de válvulas transcatéter en posición mitral (conocido como «valve-in-valve» o «valve-in-ring») como una opción menos invasiva, tal como se analizó en un metaanálisis publicado el año pasado en una entrada de nuestro blog. Además, examinamos la situación actual de las prótesis mitrales transcatéter en otra revisión del año 2023.
Diez centros alemanes participaron en este registro multicéntrico y proporcionaron datos de 273 pacientes con degeneración protésica o de reparación con anuloplastia, tratados con valve-in-valve/ring mitral (ViVM, 79 pacientes) o con reintervención convencional (redo-mitral,194 pacientes) entre 2014 y 2019. Se excluyeron pacientes con endocarditis protésica y prótesis mecánicas disfuncionantes. Los datos se analizaron retrospectivamente ajustados por remuestreo mediante análisis de propensiones. El objetivo principal fue analizar la mortalidad a 30 días y a medio plazo. El resultado perioperatorio se evaluó según los criterios del Mitral Valve Academic Research Consortium (VARC). Además, se analizó la influencia de la regurgitación tricuspídea moderada o mayor en la mortalidad a 30 días y a medio plazo.
Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de ViVM y redo-mitral. Sin embargo, hubo diferencias en las características basales de los pacientes, como la edad y la presencia de fibrilación auricular e insuficiencia tricuspídea (IT) moderada o mayor. La ViVM se asoció con tiempos de procedimiento más cortos y una estancia en la unidad de cuidados intensivos menor. La redo-mitral permitió el implante de un tamaño mayor de prótesis (2 mm más de media), así como la posibilidad de abordar lesiones concomitantes (se reportan 30 procedimientos concomitantes realizados). En ambos grupos, la insuficiencia tricuspídea moderada o mayor fue un predictor independiente de mortalidad, a los 30 días y a medio plazo.
El estudio concluye que, aunque la cirugía de reemplazo protésico sigue siendo el tratamiento de elección, la ViVM puede ser una alternativa atractiva en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
COMENTARIO:
Se trata del primer registro alemán que presenta y compara los resultados del implante de ViVM vs. la reoperación para tratar bioprótesis/reparaciones con anuloplastia de válvula mitral degeneradas. Sin embargo, el trabajo no está exento de limitaciones. Presenta un diseño multicéntrico y retrospectivo, que conlleva la posibilidad de sesgos y limitaciones en la recopilación y análisis de datos. En cuanto a la asignación al grupo de tratamiento, se hace evidente cierto sesgo de selección; no obstante, recalcan que la decisión terapéutica se tomó tras una evaluación individual y multidisciplinar por parte del Heart Team de cada centro participante. Además, reconocen la incapacidad de presentar datos ecocardiográficos uniformes al tratarse de un trabajo multicéntrico.
Cabe destacar entre los hallazgos de este registro, que en ambos grupos la insuficiencia tricuspídea moderada o mayor fue un predictor independiente de mortalidad, algo ampliamente demostrado en otros estudios. El grupo de Szlapka et al. defiende que, aunque no es capaz de tratar completamente las comorbilidades coexistentes, la terapia transcatéter centrada únicamente en la prótesis mitral ofrece un beneficio como resultado de su limitada invasividad. Serán necesarios futuros estudios en poblaciones más grandes y con un seguimiento más prolongado para clarificar las opciones terapéuticas en este subgrupo de pacientes.
No cabe duda de que la revolución que hemos vivido en los últimos años con la llegada y consolidación del TAVI, acabará también por darse en la válvula mitral. La ViVM se presenta como una alternativa prometedora y disruptiva en el manejo terapéutico de los pacientes con patología mitral, que está a la vuelta de la esquina. Sin embargo, su implante presenta algunos desafíos únicos que lo hacen más compleja y menos reproducible que el TAVI. Por un lado, precisa de una vía de acceso transeptal, más compleja y no siempre posible, por lo que cobra de nuevo importancia el acceso transapical. El riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo sigue siendo el talón de Aquiles de la técnica, aunque la presencia de una prótesis que ocupa un espacio similar a la de la prótesis que se va a desplegar mitiga este riesgo en comparación con el implante sobre válvulas nativas. La migración de la prótesis se da más frecuentemente debido a la mayor presión de cierre de la válvula mitral en comparación con las observadas en las otras tres posiciones valvulares. Pero en general, cuando se planifica adecuadamente, este procedimiento ofrece una alternativa real y menos compleja a la cirugía convencional, con resultados hemodinámicos comparables a los de una prótesis quirúrgica en términos de gradientes y fugas residuales. Por lo tanto, debería ser considerado como una alternativa viable y segura a incluir en nuestro arsenal terapéutico.
Los resultados hasta la fecha respaldan la efectividad del abordaje percutáneo, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, es importante también mantener una perspectiva realista sobre el futuro de las reoperaciones mitrales. Si bien es cierto que los avances en los procedimientos percutáneos ofrecen nuevas opciones terapéuticas, existirán escenarios donde la cirugía convencional seguirá siendo necesaria e irremplazable: endocarditis, trombosis protésica, prótesis de pequeño tamaño, prótesis mecánicas, etc… Sin embargo, no podemos perder de vista que la era de la terapia transcatéter, el tratamiento percutáneo sobre la válvula mitral está en ascenso, y es crucial que estemos preparados para adaptarnos a estos avances y aprovechar su potencial para poder ofrecer la mejor opción terapéutica adaptada a cada tipo de paciente.
REFERENCIA:
Szlapka M, Hausmann H, Timm J, Bauer A, Metz D, Pohling D, et al.; Arbeitsgemeinschaft Leitender herzchirurgischer Krankenhausärzte e.V. (ALHK) Study Group. Transcatheter mitral valve implantation versus conventional redo surgery for degenerated mitral valve prostheses and rings in a multicenter registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Mar;167(3):957-964. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.07.032.
