Como es tradicional en la revista Thoracic and Cardiovascular Surgeon, y fiel a su costumbre durante la última década, una vez más nos ofrecen un resumen de los artículos más interesantes y significativos en cirugía cardíaca del año 2022. En esta entrada del blog, nuestro objetivo es proporcionar un relato coherente y estructurado de estas investigaciones destacadas del año 2022, y tratar de resaltar en el comentario las conclusiones más relevantes de las mismas, a la vez se exponen algunas de las nuevas tendencias en cirugía cardíaca que surgieron a lo largo del 2023. Dada la abundancia de evidencia y la complejidad de sintetizarla sin perder información esencial, este artículo excepcionalmente tendrá una extensión mayor a la habitual. Las novedades y tendencias en 2023 están basadas en artículos seleccionados y fueron analizados de manera exhaustiva semana a semana en nuestro blog «Cirugía Cardíaca Hoy», lo que nos permite ofrecer un análisis contextualizado de las investigaciones del año anterior.
– Cardiopatía isquémica:
El año 2022 presenció la aparición de dos ensayos clínicos destacados que generaron preocupación sobre el impacto de los tratamientos invasivos en el síndrome coronario crónico. Uno de ellos fue el estudio ISCHEMIA, que reveló la falta de impacto en la supervivencia con el diagnóstico y tratamiento invasivo en pacientes sintomáticos con isquemia inducible bajo tratamiento médico. El otro fue el estudio REVIVED, el cual demostró que el intervencionismo percutáneo (IPC) no tuvo un impacto significativo en la supervivencia en comparación con el tratamiento médico en pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica (fracción de eyección igual o menor al 35%) e isquemia inducible. Es importante señalar que el brazo invasivo del estudio ISCHEMIA incluyó un porcentaje mínimo de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CRC). Agrupar la CRC y el IPC bajo el término genérico de «revascularización» resulta poco útil en este contexto, ya que ambos métodos utilizan mecanismos de revascularización completamente diferentes y sus resultados varían considerablemente según el contexto, como lo ha demostrado la literatura en múltiples ocasiones. Es intrigante observar que, durante el 2022, la literatura cardiológica subestimó la probada eficacia de la CRC (en comparación con el IPC) para mejorar la supervivencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) y enfermedad de tres vasos (predominantemente aquellos con anatomía coronaria compleja o, dicho de otro modo, con un Syntax SCORE intermedio o alto).
En este sentido, durante el mismo año, el metaanálisis realizado por Gaudino et al., basado en ensayos clínicos contemporáneos y que abarcó a un total de 2.523 pacientes (todos recibiendo al menos ácido acetilsalicílico, estatinas y betabloqueantes), reafirmó lo que se había comprobado hace más de 30 años (cuando, lógicamente, no se disponía del tratamiento médico óptimo): una mejor supervivencia con la CRC en comparación con el IPC.
Además, en el transcurso del 2022, se ha seguido acumulando evidencia sobre los beneficios del tratamiento médico aplicado en el contexto de la CRC. Por ejemplo, el subanálisis del ensayo clínico sobre el ticagrelor en la CRC, publicado por Heer et al., reveló que un tratamiento médico óptimo reduce la morbimortalidad. Otro metaanálisis que incluyó cuatro ensayos clínicos demostró que el uso de ticagrelor en el período postoperatorio tras CRC mejora la permeabilidad de los injertos, aunque con el inconveniente de aumentar el riesgo de sangrado.
Senior et al. concluyeron, tras analizar la población del estudio ISCHEMIA, que la prueba de esfuerzo no es suficiente para detectar la enfermedad del TCI, y que se requiere una prueba de imagen anatómica. Por su parte, Ono et al. sugieren que la presencia de lesiones proximales en la arteria coronaria descendente anterior en pacientes del estudio SYNTAXES no debería influir en la selección entre IPC o CRC. Sin embargo, Ninomiyha et al. demostraron que la CRC es superior al IPC en el caso de lesiones en bifurcaciones. De alguna manera, la ventaja de la CRC sobre el IPC no radica en la lesión individual, sino en el riesgo general de eventos coronarios, tal como volvió a demostrar Gaudino et al. en otro metaanálisis. Es decir, si el riesgo de eventos coronarios es elevado, la CRC es superior al IPC, mientras que si el riesgo es bajo, el IPC no es inferior. Esta hipótesis ha sido probada en múltiples ocasiones por la evidencia y no podemos pasarla por alto.
Caldonazo et al. demostraron una ventaja significativa en la mortalidad y en eventos mayores a largo plazo con la CRC en comparación con el IPC, al analizar los registros más relevantes de 18 países diferentes, sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad periprocedimiento. Estos resultados, por otra parte, son coherentes con los ensayos clínicos previamente publicados. Además, resultados muy similares se replicaron en el estudio de Derrick et al., al comparar tras un análisis de propensión la CRC con el IPC en la enfermedad del TCI en pacientes con enfermedad coronaria crónica de la población canadiense.
En determinados casos de síndromes coronarios agudos, la CRC también ha demostrado recientemente beneficios sobre el IPC, como se observó en pacientes diabéticos en el estudio de Ram et al. Un beneficio similar en la supervivencia se encontró en el estudio de Rocha et al. en pacientes con enfermedad multivaso tratados mediante CRC. Además, en el metaanálisis de Tasoudis et al., este beneficio se corroboró también, esta vez en pacientes en diálisis.
Aunque la superioridad reiterada de la CABG sobre el IPC se observa principalmente en registros clínicos, con los sesgos inherentes que estos conllevan, la abrumadora cantidad de estudios a favor de la CRC y la escasez de estudios a favor del IPC hacen que, al tomar decisiones, sea fundamental que estas sean consensuadas con el Heart Team para evitar la tendencia documentada a optar por el IPC cuando el centro no cuenta sistemáticamente con un Heart Team con representación de cirugía cardiaca, como demostraron El-Andari et al. en un interesante estudio canadiense ese mismo año.
No cabe duda de que para optimizar los resultados de la CRC, es crucial mantener la permeabilidad de los injertos. Alboom et al., en un análisis post hoc del estudio COMPASS, observaron una tasa de fallo de los injertos de la arteria mamaria interna derecha (27% al año de la cirugía), detectada mediante tomografía computarizada, que resultó ser mayor de lo esperado. Por otro lado, un estudio retrospectivo reafirmó los excelentes resultados de la arteria radial como segundo injerto. Gaudino et al., al analizar conjuntamente los cuatro ensayos clínicos más grandes, concluyeron que la arteria radial como segundo injerto es superior a la vena safena interna o la arteria mamaria interna derecha. Para dilucidar este tema, Urso et al., en un doble metaanálisis, demostraron que el uso de doble arteria mamaria interna es superior al de arteria mamaria interna con arteria radial, aunque para observar diferencias significativas se requiere un seguimiento de más de 10 años. Otros autores, como Doenst et al., también destacaron que la precisión quirúrgica y la experiencia en la realización de las anastomosis pueden desempeñar un papel tan importante como la elección del tipo de injerto.
– Valvulopatía aórtica.
Tras la publicación de las nuevas guías de valvulopatías en 2021, el avance del tratamiento intervencionista (TAVI) sobre el tratamiento quirúrgico en la estenosis aórtica (EA) severa ha ganado impulso. Myer et al. publicaron en 2022 un artículo de posicionamiento de sociedades quirúrgicas en el que destacaron las ventajas y limitaciones de las definiciones VARC 3.
El único estudio aleatorizado que comparó TAVI con sustitución valvular aórtica (SVA) fue el estudio UK TAVI, que no encontró diferencias significativas entre los grupos al analizar la mortalidad a 1 año en pacientes con riesgo moderado mayores de 70 años, lo que reforzó la evidencia de resultados a corto plazo igualmente favorables o ligeramente mejores con TAVI. En otro estudio original, Chung et al. demostraron que en pacientes de alto riesgo, aquellos con CoreValve pasaron más tiempo en casa (4 semanas más el primer año) que aquellos sometidos a cirugía, sin encontrar otras diferencias significativas tras 4 años de seguimiento.
Al comparar la SVA con el TAVI a modo de recapitulación, parece estar bien establecido que la SVA provoca gradientes transvalvulares ligeramente mayores y una tasa incrementada de fibrilación auricular, mientras que los procedimientos de TAVI están asociados con una mayor necesidad de implante de marcapasos, una mayor tendencia a la trombosis (aún hoy con un significado clínico incierto en muchos de los casos), más fugas perivalvulares y posiblemente una supervivencia a largo plazo ligeramente inferior. En este sentido, en 2022 se publicaron los resultados del registro polaco que mostraron una mejor supervivencia a 5 años con la SVA, pero resultados igualmente favorables o ligeramente mejores a corto plazo con TAVI. Estos resultados no hacen más que confirmar los resultados obtenidos anteriormente de los registros en Alemania, Italia y Francia. Sin embargo, el estudio de O’Hair et al., un análisis post hoc de pacientes de tres ensayos de riesgo intermedio a alto (U.S. CoreValve High Risk Pivotal, SURTAVI y CoreValve Extreme Risk Pivotal), reveló que la degeneración valvular estructural (DVE) a 5 años con TAVI fue menor que con las bioprótesis quirúrgicas. Por lo tanto, la potencial diferencia en la supervivencia a favor de la SVA, posiblemente, se deba a una combinación de factores y no solo a uno. Teniendo en cuenta estos resultados y considerando que las guías establecen un umbral excesivamente arbitrario y estricto de edad de más de 75 años para TAVI y menos de 75 para SVA en pacientes de bajo riesgo, es nuestro deber ser más flexibles y considerar las características individuales de cada paciente en el contexto de nuestro Heart Team local.
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, estudios como el registro GARY no han encontrado diferencias entre TAVI y SVA a los 5 años. Otros estudios, como el ensayo PROTECTED TAVR, no han demostrado una disminución en la incidencia de ictus en TAVI con dispositivos de protección embólica.
El ensayo clínico AVATAR ha demostrado una mejoría en la morbimortalidad en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa si son tratados quirúrgicamente en comparación con el tratamiento conservador.
Otros autores han centrado sus resultados en complicaciones específicas. Fukui et al. han demostrado que las TAVI con bioprótesis que sufren deformación durante el implante son un factor de riesgo para la generación de trombosis protésica, también llamado engrosamiento hipo-atenuado de los velos valvulares (HALT por sus siglas en inglés).
Por otro lado, Squiers et al., tras un metaanálisis, han demostrado que la bioprótesis quirúrgica Carpentier Edwards® Magna Ease® tiene una mayor durabilidad que las bioprótesis Mitroflow®/Crown® o St. Jude Trifecta®. La válvula St. Jude Trifecta®, precisamente en el siguiente año, fue retirada del mercado debido a su elevado riesgo de DVE a 5 años. En cualquier caso, el estudio sugiere que no es tanto si se trata de una prótesis porcina o de pericardio bovino, sino más bien las características específicas del diseño de cada prótesis, lo que determina el rendimiento a largo plazo de una bioprótesis. Estos buenos resultados de la bioprótesis Carpentier Edwards® Perimount® (predecesora de la Carpentier Edwards® Magna Ease®) se confirman en el registro sueco SWEDEHEART, en el que se analizaron casi 17.000 pacientes con bioprótesis quirúrgicas. Por último, Sotade et al. demostraron resultados similares al comparar válvulas biológicas y mecánicas en pacientes de entre 55 y 64 años durante 10 años; pero en seguimientos más prolongados, las válvulas mecánicas mostraron una ventaja en términos de mortalidad, probablemente debido a una menor incidencia de reoperaciones.
El procedimiento de Ross fue evaluado en dos estudios en 2022 con una edad media de 40 años. En el estudio de El-Hamansy et al., se observó una mejor supervivencia y una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la válvula a los 15 años con el Ross, después de emparejar este grupo con los grupos de SVA con prótesis mecánicas y biológicas. En el otro estudio de Mazine et al., se observaron estas mismas diferencias al comparar el Ross con bioprótesis. Por lo tanto, estas dos publicaciones vuelven a confirmar que el Ross, un procedimiento considerado hace décadas como una opción de alto riesgo, puede ser considerado una alternativa factible y real.
Algo similar ha ocurrido con las reoperaciones de la SVA, con un riesgo que en los años 80 era casi del 4%. Estudios como el de Mahboubi et al. actualmente lo sitúan en un 1,3%, un riesgo similar al de la primointervención de una válvula aórtica nativa. Esto es algo importante a considerar para los Heart Team al tomar decisiones en estos pacientes.
– Valvulopatía mitral.
Al igual que ocurrió con la válvula aórtica, las comparaciones directas entre el intervencionismo y la cirugía mitral son cada vez más escasas en los últimos dos años, en relación a la consolidación de las recomendaciones de las guías clínicas y la drástica reducción de la indicación quirúrgica. En el metaanálisis de Nappi et al., que evalúa el impacto de 12 ensayos clínicos sobre el tratamiento invasivo de la insuficiencia mitral (IM) funcional, se concluye que la IM funcional es una entidad compleja en la que Mitraclip® solo reduce la incidencia de reingresos en comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, en otro estudio retrospectivo, Sannino et al. no encontraron diferencias en la mejora de la IM al comparar Mitraclip® con el tratamiento conservador, pero sí observaron una mejor supervivencia en los pacientes que ya no presentaban IM severa, independientemente del tipo de tratamiento. Resultados similares se obtuvieron un año antes en otro análisis del estudio COAPT a dos años. Ambos estudios sugieren que la eliminación duradera de la IM, sin importar el mecanismo ni la modalidad de tratamiento, parece tener el mayor potencial para aumentar la supervivencia.
Por otro lado, la reparación mitral quirúrgica volvió a mostrar una mejoría en términos de supervivencia en comparación con la sustitución valvular mitral, como se refleja en dos publicaciones de 2022. Otros estudios también muestran el avance imparable en el campo quirúrgico de la válvula mitral. Sabatino et al. demuestran cómo es posible realizar altas hospitalarias de forma segura a los 3 días en pacientes seleccionados. Además, otros trabajos refuerzan los excelentes resultados a largo plazo de la reparación mitral quirúrgica en la IM estructural. Cada vez más investigaciones confirman la tendencia hacia un abordaje sin esternotomía con buenos resultados, aunque la cirugía robótica no demuestra una mejora significativa en el control del dolor.
– Valvulopatia tricuspídea.
Sin duda, en 2022, la publicación más relevante fue el ensayo clínico CTSN Tricuspid, donde 401 pacientes fueron aleatorizados a anuloplastia tricuspídea concomitante a la cirugía mitral versus cirugía mitral aislada en pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) leve a moderada. Se demostró una mayor libertad de progresión de la IT en el grupo de anuloplastia tricuspídea, aunque con una mayor incidencia de implante de marcapasos (2,5% vs 14,1%). Otras publicaciones también destacaron, otorgando una mayor relevancia a la IT aislada, siendo considerada una entidad más perjudicial de lo que se pensaba anteriormente.
Russo et al. sugieren que la cirugía tricuspídea aislada, con el corazón latiendo, se asocia a una mejor supervivencia. Además, comenzaron a emerger nuevas escalas predictoras de pronóstico en la cirugía tricuspídea. Färber et al. demostraron que la clasificación MELD (Modelo para la Evaluación de Enfermedad Hepática) con una puntuación superior a 20 puntos, es un predictor mucho mejor de mortalidad que las escalas clásicas utilizadas en cirugía cardíaca. Por otro lado, Dreyfus et al. propusieron el TRI-SCORE con exactamente el mismo propósito.
– Aortopatías.
En el año 2022, los resultados de varias publicaciones apuntan hacia los buenos resultados de la trompa de elefante congelada en la cirugía de la disección de la aorta, especialmente en centros especializados y en pacientes jóvenes con ciertos criterios anatómicos.
En el marco de tratamientos alternativos, desde Italia se publicó una serie retrospectiva curiosa de pacientes con disección de la aorta tipo A de alto riesgo tratados mediante wrapping de la aorta empleando planchas de teflón, sin la utilización de cirugía extracorpórea. Se demostró una aceptable mortalidad a corto plazo (9%) y muy buenos resultados a los 3 años (supervivencia del 83%), dejando abierta la opción de este tratamiento menos agresivo en pacientes límite, especialmente con una esperanza de vida no muy larga.
En el campo del síndrome de malperfusión, se publicó un metaanálisis que mostró un mejor resultado cuando se realizaba una estrategia de revascularización antes de la realización de la cirugía de reparación de la aorta, en comparación con una estrategia con cirugía de reparación de aorta como primera opción. Esto cambiaría el paradigma de lo realizado hasta ahora.
– Insuficiencia cardiaca (IC) avanzada.
En el campo de la IC avanzada, durante el año 2022, el tema estrella fue sin duda el primer xenotrasplante realizado en un ser humano de 57 años, utilizando un corazón donante de cerdo genéticamente modificado. Sin embargo, tras los primeros días, el paciente requirió asistencia mecánica circulatoria y posteriormente falleció a los 60 días, sugiriéndose la infección por citomegalovirus como la causa principal. Este hito abre las puertas a un camino hasta ahora inexplorado.
En cuanto a la asistencia ventricular izquierda de larga duración, el ensayo MOMENTUM3 nos proporcionó una nueva herramienta, el HM3 score, que parece predecir bastante bien el pronóstico de este tipo de pacientes, lo que facilitará la toma de decisiones en el futuro.
COMENTARIO:
– Cardiopatía isquémica.
Haciendo una síntesis de las publicaciones del año 2022 en este campo, podríamos decir que:
– La evidencia que respalda la cirugía coronaria como el patrón de oro para el tratamiento de la enfermedad coronaria, especialmente en casos de enfermedad multivaso y/o alta complejidad anatómica, sigue aumentando.
– Entre los pacientes seleccionados para CRC en todo el mundo, la supervivencia a largo plazo parece ser superior a la de aquellos sometidos a IPC, independientemente de la ubicación geográfica. Es importante destacar que no parece haber diferencia en la mortalidad a los 30 días entre la CRC y el PCI en pacientes ajustados por riesgo.
– La permeabilidad del injerto es fundamental para lograr los beneficios del tratamiento con la CRC. En 2022, la evidencia sobre la arteria radial como el mejor segundo injerto creció y se cuestionó la permeabilidad a largo plazo de la RITA.
Además, la evidencia acumulada en el siguiente año, el 2023, no contradice nada la del año anterior y aporta nueva información que debemos tener en cuenta:
– Tras el polémico estudio REVIVED en el año 2023, surgieron nuevas revisiones valorando la revascularización en la miocardiopatía dilatada isquémica. Aunque todavía no queda claro el papel de los estudios de viabilidad, se concluye que la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo (TMO) de última generación son imprescindibles para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
– En 2023, nuevamente se acumuló una gran cantidad de información sobre los injertos coronarios, reafirmando la preferencia por los injertos arteriales y una estrategia de revascularización individualizada, como se refleja en la publicación del documento de consenso de la EACTS y la STS sobre las indicaciones y el manejo quirúrgico de los diferentes tipos de injertos en la cirugía de revascularización coronaria.
– Por otro lado, numerosos artículos confirman el progreso constante de la cirugía coronaria como opción primaria en la enfermedad de TCI, con la degradación del IPC con una puntuación SYNTAX <22 puntos a clase IIa.
– Además, en 2023 surgieron otras publicaciones relevantes que recomiendan la revascularización quirúrgica de las coronarias con stents permeables, especialmente si los stents no son fármaco-activos, y se demostró que la permeabilidad de los injertos no se ve afectada al revascularizar una arteria coronaria derecha ocluida. La tendencia hacia la revascularización híbrida se abordó durante el año pasado, destacando sus buenos resultados. Se publicaron documentos de consenso sobre la revascularización en la cardiopatía isquémica estable, que resultaron muy útiles y prácticos. Además, se siguió acumulando evidencia en el campo de las complicaciones mecánicas; por ejemplo, se confirmó la importancia de la implicación del ECMO en el algoritmo de manejo de la comunicación interventricular en la mayoría de hospitales europeos con cirugía cardíaca.
– Valvulpatía aórtica.
Quizás lo más relevante del año 2022 pueda resumirse en que en el tratamiento de la EA severa, el TAVI tiene igual o ligeramente mejor resultado a corto plazo respecto a la SVA, y esta última tiene menos complicaciones a largo plazo y posiblemente mejor supervivencia a 5 años. En pacientes jóvenes, la operación de Ross puede proporcionar mejores resultados a largo plazo en comparación con la SVA, a expensas fundamentalmente de una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la válvula.
Con la perspectiva de lo publicado en el 2023, podríamos añadir que la expansión de las prótesis quirúrgicas sutureless continuó demostrando buenos resultados, menor tasa de marcapasos, un excelente rendimiento en general, y su uso en cirugías combinadas parece ya estar establecido. También parece confirmarse el riesgo elevado que supone intervenir quirúrgicamente a un paciente con una TAVI previa (mortalidad mayor del 10%), algo a lo que nos tendremos que acostumbrar inevitablemente.
Respecto a los TAVI, tenemos una ingente cantidad de publicaciones. Algunas siguen incidiendo en la repercusión que tienen en el mal pronóstico las fugas periprotésicas (incluso las ligeras) y la necesidad de marcapasos postimplante. Otros autores describen resultados aceptables del TAVI en válvulas bicúspides e incluso en casos de insuficiencia aórtica. Cada vez se aporta más evidencia de los buenos resultados de las TAVI no transfemorales (campo en el que los cirujanos tenemos mucho que decir), especialmente del abordaje transcarotídeo.
En pacientes de bajo riesgo se publicaron los resultados a favor del TAVI del estudio Evolut Low-Risk a tres años, y a favor de la cirugía en el PARTNER 3 a cinco años, lo que condicionará, sin duda, futuros resultados de la metaevidencia, así como las recomendaciones clínicas de futuras guías. Además, empiezan también a surgir estudios con buenos resultados de las redo-TAVI (valve-in-valve), siendo esta una opción real que amplía el abanico de decisiones para estos pacientes con disfunción de prótesis percutáneas.
– Valvulopatía mitral.
En pocas palabras, en el campo de la cirugía mitral durante el año 2022, la evidencia respaldó el concepto de que los mayores beneficios a largo plazo, incluida la supervivencia, se asociaron con el grado de reducción de la IM y la durabilidad de la reparación, independientemente del tipo de tratamiento.
En 2023, los resultados del estudio COAPT a 5 años confirmaron la tendencia hacia una mejora clínica y una reducción de la mortalidad que ya se había observado en el primer estudio a los 48 meses del MitraClip® en comparación con el TMO en pacientes con IM moderada-grave secundaria. Otras publicaciones profundizaron en un mejor entendimiento y clasificación de la IM primaria, diferenciando claramente cinco fenotipos.
En el ámbito estrictamente quirúrgico, durante el 2023 se acumuló más evidencia que constata el remodelado inverso del ventrículo izquierdo con cualquier tipo de reparación mitral. Grandes series de casos con la Operación de Commando, posicionan esta técnica como una técnica resolutiva y factible para tratar quirúrgicamente enfermedades complejas del esqueleto fibroso del corazón. Además, la opción de valve in valve mitral se estableció como una buena alternativa en casos de bioprótesis degeneradas, y el implante quirúrgico (en cirugía abierta) de prótesis valvular balón-expandible en casos de calcificación anular mitral severa puede ser una solución en casos antes considerados inoperables.
– Valvulopatía tricuspídea.
Sintetizando el año 2022 en este campo, se acumula más evidencia que respalda el tratamiento concomitante de la IT durante la cirugía cardíaca, lo que parece prevenir su progresión, aunque con el costo de una mayor incidencia de implante de marcapasos. Además, se observa que si se realiza como procedimiento aislado, el riesgo perioperatorio está influido por el grado de congestión sistémtica, donde la función hepática cobra un papel protagonista. La cirugía con el corazón latiendo podría ofrecer beneficio y ajustar los riesgos a efectos de la función ventricular derecha en el postoperatorio precoz.
En 2023, las publicaciones más relevantes continuaron en la misma línea, otorgando un protagonismo creciente a la IT aislada, un aspecto que antes no tenía tanto énfasis. Se pone de relieve cada vez más la importancia de la cirugía temprana en la IT severa aislada, y surgieron nuevas y más completas clasificaciones de la IT, así como la aplicación de los criterios VARC para estandarizar los resultados al realizar y evaluar tratamientos invasivos. Además, la puntuación TRI-SCORE, cada vez más utilizada, parece graduar adecuadamente el balance riesgo-beneficio de las opciones de tratamiento invasivo frente al manejo conservador. Por otro lado, la escala MELD emerge como una herramienta útil en la evaluación de riesgos, dado que los sistemas de estratificación de riesgo tradicionales tienen una capacidad predictiva limitada, especialmente en presencia de disfunción hepática secundaria.
Por último, en el año 2023, se presentó nueva información sobre los procedimientos percutáneos. El estudio TRILUMINATE concluyó que la reparación transcatéter de la válvula tricúspide (RTVT) «borde a borde» en la IT severa reduce el grado de IT y se asocia con una mejora en la calidad de vida, lo que sugiere una progresiva apertura del camino hacia el intervencionismo en este campo.
– Aortopatía.
Durante el año 2023, se siguió sumando evidencia en línea con el año anterior, lo que reforzó aún más la idea de la idoneidad de la trompa de elefante congelada en ciertos pacientes. Sin embargo, se hizo un énfasis aún mayor en la importancia de una estrategia personalizada para el manejo de la disección de aorta tipo A. Además, surgieron publicaciones relevantes que continúan respaldando la creciente tendencia hacia el uso de TEVAR en la disección de aorta tipo B no estrictamente complicada. Se destacó la importancia de la clasificación TEM en la toma de decisiones para estos pacientes, lo que refleja la complejidad de toda la patología aguda de la aorta.
Además, otros estudios proporcionaron nueva información sobre diversas estrategias quirúrgicas y de neuroprotección en la cirugía del cayado aórtico, entre otras muchas novedades.
– IC avanzada.
Además del xenotrasplante del año 2022, el 2023 marcó la exploración de temas innovadores y significativos en el ámbito del trasplante, destacando los excelentes resultados logrados en trasplantes nacionales e internacionales provenientes de donantes en asistolia controlada. Por otro lado, la implementación de nuevos criterios de priorización en la lista de espera en España ha modificado el panorama de nuestros trasplantes, como se discutió previamente. Asimismo, se sigue acumulando evidencia que respalda la idea de ampliar el número de donantes, incluyendo aquellos con antecedentes de VHC positivo.
Para concluir, en 2023 se continuó ampliando la bibliografía que respalda los beneficios a corto y largo plazo de las asistencias de larga duración, reafirmando su estatus como dispositivos indispensables. Además, numerosas publicaciones han reforzado la utilidad, adecuado uso y excelentes resultados del ECMO veno-arterial, particularmente en casos de shock cardiogénico o secundario a infarto. Estos dispositivos, cada vez más comunes en nuestro entorno, han pasado a formar parte integral de nuestra práctica clínica.
Como vemos, cada vez más, la cirugía cardíaca, al igual que otras especialidades, van cogidas de la mano del desarrollo tecnológico y científico. Mahatma Gandhi dijo un día que “la tecnología se convierte en una herramienta cuando llega a manos de personas capaces de hacer cosas extraordinarias”. En nuestra práctica clínica, estos dispositivos se erigen como el instrumento fundamental que nos capacita para llevar a cabo actos extraordinarios en beneficio directo de nuestros pacientes.
REFERENCIA:
Doenst T, Schneider U, Caldonazo T, Toshmatov S, Diab M, Siemeni T, Färber G, Kirov H. Cardiac Surgery 2022 Reviewed. Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Aug;71(5):356-365. doi: 10.1055/s-0043-57228.
