La tan polémica y ya célebre tabla de las guías clínicas que estableció arbitrariamente el criterio de 75 años para la asignación de implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) o cirugía en la estenosis aórtica de bajo riesgo, también indicaba que debía favorecerse a la cirugía en pacientes con presencia de enfermedades concomitantes con posibilidad de corrección, como la enfermedad coronaria. Esto fue matizado con indicaciones más laxas de tratamiento de esta enfermedad según el rasero, quirúrgico o intervencionista, considerado. Así, para la cirugía, se exigía el tratamiento de todas las lesiones >70% (clase I) y del 50-70% (clase IIa) concomitante. Sin embargo, la exigencia para el intervencionismo sólo abarcaba lesiones proximales >70% (clase IIa).
Y es que, debido a la falta de actualización, las guías clínicas actuales han excedido su vigencia y muchos son los que han tomado la decisión de ignorarlas, lo que ha llevado a una asignación desordenada de los pacientes a los procedimientos invasivos en las sesiones médico-quirúrgicas o Heart-Teams, alejándose cada vez más del rigor ético y científico. La presencia de enfermedad coronaria concomitante a la valvulopatía aórtica es un hecho común, relegándose a muchos pacientes ya a procedimientos TAVI con la excusa de ser suficientes para reestablecer el equilibrio de la oferta y la demanda al corregir la situación de postcarga aumentada. Sin embargo, esto deja la enfermedad coronaria sin resolver, relegada a un tratamiento médico óptimo que carece de beneficio pronóstico en la enfermedad multivaso.
Es por ello que, es de agradecer trabajos como el que nos ocupa a continuación, firmado por un grupo japonés. Probablemente, debido a aspectos culturales que en occidente están en desuso, todavía realizan trabajos con rigor científico impecable y análisis ajustados a la realidad de la evidencia.
Sakurai et al. realizan un metaanálisis ejemplar comparando los resultados de las cohortes de los principales estudios que comparan TAVI vs. cirugía, seleccionando a los pacientes que recibieron revascularización concomitante (simultánea en el caso de la cirugía y secuencial o simultánea en el caso del intervencionismo). Este hecho nos debe alertar que, en el caso de los ensayos clínicos, al tratarse de cohortes seleccionadas, los efectos de la aleatorización se pierden por lo que, desde un punto de vista purista, los trabajos analizados se convierten en meros observacionales prospectivos.
Sin embargo, el metaanálisis tiene muchos aspectos a destacar, entre los que conviene citar la búsqueda en múltiples bases de datos con declaración de la estrategia de búsqueda utilizada, el análisis estricto de los diferentes sesgos por múltiples métodos o la transparencia con la que se declaran los datos y potenciales sesgos en los apéndices del trabajo.
Se incluyeron los trabajos que comparaban TAVI vs. cirugía de sustitución valvular aórtica (SVA) publicados hasta noviembre de 2010, seleccionando dentro de ellos las cohortes que recibieron revascularización (intervencionismo coronario percutáneo [ICP] vs. cirugía de bypass coronario [BPC]), para lo que es de entender que en algunos de los casos les fueron facilitados los datos crudos del trabajo original. Analizaron las bases de datos MEDLINE, EMBASE Y Cochrane, incluyendo finalmente 2 trabajos aleatorizados (NOTION y PARTNER 3) y 6 observacionales. Esto incluyó 104.220 pacientes con una media ponderada de seguimiento a 30,2 meses. TAVI + ICP se asoció mayor mortalidad por todas las causas (HR = 1,35; p = 0,003) y de necesidad de nuevos procedimientos de revascularización en el seguimiento (HR = 4,14; p = 0,001), así como mayor necesidad de implante de marcapasos en los 30 días siguientes al procedimiento (OR = 3,79; p = 0,002) o complicaciones vasculares derivadas del abordaje valvular y/o coronario (OR = 6,97; p = 0,004). Por el contrario, TAVI + ICP se asoció con menores tasas de fallo renal a 30 días (OR = 0,32; p = 0,0001); siendo las tasas de necesidad de reingreso en el seguimiento, ictus a 30 días y en el seguimiento, mortalidad a 30 días, nuevo infarto de miocardio a 30 días y durante el seguimiento o sangrado mayor postprocedimiento comparables a las mostradas por SVA + BPC.
Tratándose de un metaanálisis de cohortes observacionales, no se detectaron sesgos de publicación significativos, como tampoco se evidenció cambio en la tendencia de las magnitudes de efecto de los resultados anteriormente expresados tras realizar el pertinente análisis de sensibilidad. Los autores concluyen que, en pacientes con estenosis aórtica y enfermedad coronaria concomitante, TAVI + ICP se asocia con mayores tasas de mortalidad en el seguimiento a medio plazo en comparación con un abordaje de la patología con SVA + BPC. Sigue siendo indispensable que el Heart-Team atienda a esta evidencia en la asignación de los pacientes a la mejor alternativa de tratamiento, particularmente cuando se corresponden con un riesgo quirúrgico aceptable.
COMENTARIO:
El trabajo que hoy analizamos es de suma importancia y, sería deseable, que en futuros documentos de recomendaciones o guías clínicas se atendiera a sus hallazgos. Aunque la representación de pacientes con enfermedad coronaria y estenosis aórtica en los ensayos clínicos es menor a la de la vida real, los registros hablan de un 38% de pacientes con estenosis aórtica que requieren un proceso de revascularización concomitante. Y es que, no es de extrañar que dos enfermedades relacionadas con el envejecimiento y con una base etiológica en la aterosclerosis se presenten frecuentemente juntas.
El trabajo deja claro los mejores resultados de la opción quirúrgica, sin penalizaciones significativas en lo que corresponde al periprocedimiento, llegando a alcanzar supervivencias del 30% más y que reducen a la tercera y cuarta parte algunos de los eventos cardiovasculares mayores futuros. Ni que decir tiene, enlazando con lo argumentado al principio del comentario, el pronóstico que tendrán aquellos pacientes en los que la enfermedad coronaria no fue revascularizada, en aras de apurar la indicación TAVI como la solución a todos los problemas. Y es que el paciente tiene derecho a tener más de una enfermedad, incluso cardíaca, y nosotros, como profesionales de la salud, tenemos la obligación de tratar todas sus enfermedades por los mejores medios disponibles.
Cuando la enfermedad coronaria no es tratada de forma simultánea, como ocurre con la cirugía, también se advierte morbilidad añadida. Una en forma de procedimientos repetidos que incrementan en más de 6 veces la posibilidad de desarrollar complicaciones vasculares. Y, en aquellos casos en los que no se lleva a cabo esta revascularización programada, es ampliamente conocida la dificultad para el abordaje de la enfermedad coronaria en presencia de un TAVI ya implantado. De hecho, en otros trabajos, la presencia de enfermedad coronaria no tratada se trata de un predictor independiente de mortalidad tras TAVI. Y, aunque no todos los pacientes con presencia de enfermedad coronaria y estenosis aórtica serán de bajo riesgo, debemos poner en valor la supervivencia esperable para adecuar la alternativa de tratamiento por encima del arbitrario criterio de edad, más propio de un estudio de mercado que fundamentado en una base científica sólida. Finalmente, parte de los resultados mostrados por la opción TAVI + ICP pueden venir influidos por procedimientos de revascularización incompleta. Sin embargo, se ha demostrado que, en comparación con no realizar la revascularización, los resultados son prácticamente equivalentes, al menos en lo que respecta a las lesiones funcionalmente significativas.
Por el momento, parece que el statu quo sigue vigente, pues trabajos ejemplares como este no suelen impactar en el paradigma establecido. Sin embargo, resultados tan evidentes, expuestos con luz y taquígrafos, no deberían caer en el olvido; más bien, deberían trascender a los documentos de recomendaciones y, ulteriormente, a la práctica clínica. La inundación de la literatura de evidencia comercial es una estrategia claramente de moda. Lo mucho no tiene por qué ser bueno, y entierra resultados tan relevantes como los de este trabajo. Nuestra misión es rescatarlos del saco y conseguir, algún día, suturar su fondo para que adquieran el peso que merecen.
REFERENCIA:
Sakurai Y, Yokoyama Y, Fukuhara S, Takagi H, Kuno T. Complete transcatheter versus surgical approach to aortic stenosis with coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1305-1313.e9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.08.006.
