En torno a un 10% de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) se encuentran en situación avanzada lo que implica síntomas persistentes y limitantes, hospitalizaciones de repetición, pobre calidad de vida y elevada mortalidad a pesar de estar recibiendo el tratamiento óptimo indicado y recomendado en las Guías de práctica clínica. Es en este contexto, en el que nos planteamos las terapias avanzadas entre las que se incluyen el trasplante cardiaco (TC) y los dispositivos de soporte ventricular de larga duración (LVAD), y es de prever, que si identificamos adecuadamente a los pacientes en situación de IC avanzada, el número de candidatos a terapias avanzadas se incremente de manera progresiva.

El TC continúa representando el tratamiento de elección para un grupo seleccionado de pacientes con IC avanzada, pero a pesar de haber expandido los criterios de aceptación de órganos y de haber incorporado la donación en asistolia controlada, el número de donantes continúa siendo limitado. Por otro lado, los avances tecnológicos han permitido mejorar la supervivencia y disminuir las complicaciones asociadas a los nuevos dispositivos de soporte ventricular de larga duración, lo que los ha convertido en una alternativa real al TC.

Aunque ambas opciones permiten mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes en IC avanzada, es cierto que existen algunas particularidades diferenciales. Los últimos datos del Registro Nacional de Trasplante reportan una supervivencia tras el TC del 83% al año y del 74,9% a los 3 años, con una supervivencia media en torno a 14 años. A pesar del riesgo de rechazo y los efectos asociados al tratamiento inmunosupresor, entre los que se encuentran las infecciones y las neoplasias, la mayoría de los pacientes no precisan ingreso hospitalario ni en el primer año ni en los sucesivos y mantienen una buena calidad de vida. Respecto los LVAD los datos más recientes con los dispositivos Heart-Mate 3® muestran que, si bien la supervivencia al año y dos años es similar al TC, no ocurre los mismo con las supervivencia a los 5 años, que es del 58%. Y aunque si bien es cierto que han disminuido de manera considerable las complicaciones trombóticas y la disfunción del dispositivo, las complicaciones hemorrágicas y las infecciones continúan siendo frecuentes y de hecho se describen un 90% de hospitalizaciones durante el primer año tras el implante. Los LVAD ofrecen sólo soporte univentricular y dependen de una batería externa, con todas las implicaciones que ello conlleva, pero permiten modificar o revertir contraindicaciones para trasplante durante el tiempo que el paciente es asistido y alcanzar el trasplante cardiaco en mejores condiciones si los tiempos de espera son largos.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones ¿cómo elegimos entre TC y LVAD? El proceso de selección de la terapia para el paciente con IC avanzada es complejo y precisa de un abordaje individualizado y multidisciplinar en el que se descarten contraindicaciones para cada terapia y en el que se evalúe la elegibilidad de cada individuo para TC y/o LVAD sin considerar ambas opciones de tratamiento como dicotómicas. Muchas de las variables a tener en cuenta en el proceso de evaluación de la elegibilidad a TC y/o LVAD van a ser comunes a ambos procedimientos como por ejemplo la edad, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática, fragilidad, adicción a tóxicos, soporte social, la presencia de enfermedades sistémicas… ya que van a condicionar un incremento de la morbimortalidad independientemente de la opción que planteemos. La valoración de TC implica identificar y evaluar especialmente aquellas condiciones que confieran un riesgo de mortalidad que no permita obtener el beneficio de la supervivencia que aporta el trasplante, que puedan impactar en la calidad de vida tras el trasplante o que puedan empeorar con la inmunosupresión, siendo imprescindible descartar la presencia de neoplasias, de hipertensión pulmonar irreversible, de dificultades técnicas que puedan representar una contraindicación formal al trasplante o la falta adherencia que pueda contribuir a la evolución desfavorable. En la evaluación de LVAD debemos hacer énfasis especial en la valoración precisa del riesgo de disfunción del ventrículo derecho (VD), identificar criterios anatómicos o fisiológicos no apropiados para LVAD, descartar coagulopatías y analizar el soporte social y la presencia o no de cuidadores que contribuyan a mejorar el seguimiento posterior al implante.

De manera esquemática tras la evaluación cuidadosa del paciente en IC avanzada podemos encontrar cuatro escenarios:

• que el paciente sea elegible para TC pero no para LVAD y por lo tanto debería incluirse en lista de espera de trasplante

• que el paciente sólo sea elegible para LVAD y debe implantarse el dispositivo (habitualmente edades superiores a las aceptadas para TC o comorbilidades significativas que contraindican TC)

• que el paciente sea elegible para LVAD y en el momento actual no para TC por tener alguna contraindicación modificable (hipertensión pulmonar severa no reversible, tóxicos o problemas psicosociales , problemas de adherencia, neoplasia reciente con pronóstico favorable, obesidad…) con lo que se debería implantar un LVAD y reevaluar en el seguimiento la candidatura a TC

• que el paciente sea elegible para TC y LVAD optando por el TC por los mejores resultados en supervivencia a medio–largo plazo y la menor morbilidad. Se contemplaría la posibilidad de implantar un LVAD puente a trasplante en pacientes en situación clínica inestable para permanecer en lista o con características que sugieren tiempo en lista prolongado.

Y si el paciente que estamos valorando se encuentra en INTERMACS 2-3, ¿cómo elegimos? ¿Debemos plantear trasplante urgente o implantar LVAD y revalorar posteriormente la candidatura a TC? La opción de trasplante urgente en pacientes asistidos con dispositivos de soporte ventricular de corta duración es un procedimiento de alto riesgo, asociado a mayor mortalidad que el trasplante electivo, lo que obliga a valorar cuidadosamente la opción de TC con el objetivo de optimizar la distribución de órganos limitados. Pero también la mortalidad postoperatoria tras el implante de LVAD en pacientes asistidos con ECMO es mayor, por lo que de nuevo es obligado tomar decisiones de manera individualizada y multidisciplinar considerando además las particularidades de los programas de donación y trasplante de cada entorno en concreto. Así, los datos del Registro ASIS-TC, registro multicéntrico español sobre el Empleo de los dispositivos de ASIStencia circulatoria mecánica de corta duración como puente a Trasplante Cardiaco urgente en España liderado por el Dr. Barge y la Dra. Crespo (CHUAC), muestran que en España entre 2010 y 2020 el 84,5% de los pacientes en urgencia alcanzan el trasplante, con un tiempo medio de soporte de 6 días en urgencia 0, siendo la supervivencia al año tras el TC en la última era del 77,5%, supervivencia al año condicionada según el dispositivo con el que eran asistidos: 79,4% con balón de contrapulsación intraaórtico, 84,9% en pacientes asistidos con dispositivos percutáneos, 79,9% en pacientes asistidos con dispositivos de flujo continuo quirúrgicos, 74,4% en pacientes asistidos con dispositivos de flujo continuo BIVADs/RVADs y 67,8% en pacientes asistidos con ECMO. Estos datos sugieren que el trasplante urgente en pacientes asistidos con dispositivos de corta duración es una alternativa razonable y aceptable, en entornos como el nuestro en el que los tiempos en lista de espera son cortos. La mayor mortalidad en el TC urgente obliga a disponer de unos criterios de distribución que garanticen un acceso equitativo al TC, priorizando a los pacientes en situaciones clínicas más graves, pero evitando la futilidad. Así en 2023 se han establecido unos nuevos criterios de distribución para el TC en España definiendo unos criterios estrictos de fracaso multiorgánico que no deben estar presentes para incluir o seguir en código urgente, eliminando el criterio de temporalidad de la asistencia circulatoria de corta duración siempre que no presenten complicaciones para evitar una nueva cirugía con el objetivo de seguir en urgencia 0 y facilitando el acceso al TC a pacientes no tributarios de LVAD. De esta manera se prioriza a los pacientes en situaciones clínicas más graves al mismo tiempo que se mejora la supervivencia tras el TC. Estos criterios fueron previamente analizados en un comentario previo del blog.  Será necesario evaluar los resultados clínicos de esos nuevos criterios tras su implantación. En otros entornos, como por ejemplo en los países del centro de Europa, en los que los tiempos en lista de espera son más prolongados incluso en situación de urgencia, la opción de TC urgente es menos factible. En 2020 se publicaron los resultados de un estudio observacional de 11 centros europeos en Alemania, Italia, Austria y Holanda en el que se incluyeron 531 pacientes a los que se implantó LVAD desde soporte con ECMO, entre 2010 y 2018. La duración media del soporte en ECMO hasta implante de LVAD fue de 5 días, la supervivencia a 30 días fue del 77% y al año del 53%, identificándose como predictores de mortalidad la edad, el sexo femenino, los valores lactacidemia, el IMC >30 Kg/m², la puntuación MELD, la presencia de fibrilación auricular y la cirugía cardiaca previa. Un 42% desarrollaron disfunción de VD que requirió soporte mecánico. Un 21% de los pacientes recibieron un trasplante cardiaco en el seguimiento. Recientemente se ha publicado un estudio que compara la evolución de pacientes asistidos con ECMO previo al TC o al implante de LVAD, analizando datos del Registro de la UNOS y del Registro INTERMACS. Aunque ambas estrategias son poco habituales, de un total de 20.939 implantes de LVAD sólo el 2,8% fueron con ECMO puente a LVAD (ECMO-LVAD) y de un total de 30.093 trasplantes cardíacos sólo el 1,1% fueron con ECMO puente a TC (ECMO-TC). De hecho, el cambio en los criterios de distribución de trasplante en 2018 en USA, en el que el ECMO ha pasado a tener la mayor prioridad, ha condicionado un incremento significativo de los pacientes trasplantados asistidos con ECMO. En general los pacientes ECMO-TC eran más jóvenes, en mayor porcentaje mujeres y con etiologías no isquémicas respecto ECMO-LVAD. Los pacientes con disfunción del VD presentaron mejores resultados con TC y el tiempo de isquemia fue un importante predictor de mortalidad en la estrategia ECMO-TC. La mortalidad en la estrategia ECMO-TC y ECMO-LVAD no fue diferente (29,3% a 1 año, 33,4% a 2 años y 38,2% a 5 años en ECMO-TC vs. 30,8% a 1 año, 37,4% a 2 años y 43,5% a 5 años en ECMO-LVAD), concluyendo los autores que ECMO-LVAD es una estrategia no inferior en términos de mortalidad que ECMO-TC , siendo necesarios más estudios para identificar qué pacientes son mejores candidatos para una u otra estrategia.

En los últimos años y como consecuencia de los mejores resultados de los dispositivos LVAD se abren nuevos potenciales escenarios en su indicación. La posibilidad de recuperación miocárdica de los corazones asistidos podría plantear el uso de los dispositivos con el objetivo de evitar o retrasar la necesidad de trasplante, especialmente en aquellos pacientes naïve de tratamiento. Se han identificado como predictores de recuperación miocárdica pre-implante de LVAD ciertas etiologías (miocarditis, miocardiopatía por antraciclinas, la miocardiopatía periparto), el menor tiempo de evolución entre el inicio de los síntomas y el implante de LVAD, la edad en el momento del implante, la función renal preservada, los valores más bajos de péptidos natriuréticos y la menor dilatación del ventrículo izquierdo (DTDVI <6.5 cm). Las últimas Guías de Soporte Ventricular Mecánico de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) recogen como una recomendación IIa y nivel de evidencia B la consideración del soporte ventricular como puente a recuperación en pacientes seleccionados, óptimamente tratados, incluyendo la rehabilitación cardiaca, con un seguimiento muy cercano y una valoración meticulosa.

La elección de la terapia avanzada para el paciente con IC es un proceso complejo. El primer paso es la correcta identificación del paciente con IC avanzada y la derivación a unidades especializadas que permita una valoración precoz. Requiere de un abordaje individualizado y multidisciplinario y de la evaluación simultánea de ambas opciones. Precisa descartar contraindicaciones, evaluar cuidadosamente la situación clínica del paciente y establecer estrategias de actuación según la evolución así como informar adecuadamente y discutir con el paciente las diferentes opciones terapéuticas. Los avances tecnológicos de los dispositivos y su impacto en la morbimortalidad, así como la evolución de la actividad de donación y trasplante podrían influenciar y modificar nuestras decisiones en el futuro.

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