Las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica del 2010, contemplan la cirugía profiláctica del aneurisma de aorta torácica si se objetiva un crecimiento rápido. Según la experiencia del instituto aórtico de Yale New Haven, muchos de los aneurismas catalogados de crecimiento rápido son debido a errores de medición, por lo que ponen en duda la existencia de dicha entidad y, por ende, su validez para la indicación quirúrgica.
Para ello analizaron su cohorte de 2.781 pacientes con enfermedad de la aorta torácica durante un periodo de tres décadas. Seleccionaron 811 pacientes que tenían por lo menos dos estudios de imagen de la aorta espaciados en un periodo de por lo menos 2 años. Consideraron crecimiento rápido el incremento de la aorta en más de 3 mm en un año. Así, identificaron los casos de indicación de cirugía por crecimiento rápido en 42 aneurismas de aorta ascendente y 27 aneurismas de aorta descendente. Toda la información clínica, quirúrgica y de imagen se reanalizaron por un equipo de expertos para comprobar su validez.
De los 42 pacientes con crecimiento de aneurisma de aorta ascendente, se confirmó dicho diagnostico en 12 y se rechazó en 11 (en 19 pacientes no se pudo acceder a las pruebas de imagen). De los 27 pacientes con crecimiento de aneurisma de aorta descendente, se confirmó el diagnostico en 6 y se rechazó en 4 (en 17 pacientes no se pudo acceder a las pruebas de imagen). Con los datos disponibles y prorrateando con los estudios no disponibles se calcularon tres probabilidades para la tasa de crecimiento rápido de la aorta, siendo: probabilidad baja, cuando solo se contemplan los casos positivos; probabilidad alta, cuando se contemplan los casos positivos y se consideran como positivos los estudios de imagen que no se pudieron analizar; y por último, la probabilidad media, cuando se consideran los positivos y se prorratea la tasas de positivos en los estudios de imagen que no se pudieron analizar. De esta forma, quedaron las tasas de probabilidad baja, media y alta de crecimiento rápido de aorta ascendente en 2,7%, 4,7% y 6,9%, respectivamente. Para el crecimiento rápido de la aorta descendente, dichas tasas fueron de 1,6%, 4,3% y 7,3%, respectivamente. Se consideró la tasa media como el valor que más se podría asemejar a la vida real. De todos los casos confirmados de crecimiento rápido de aorta, hubo 4 pacientes inoperables de los cuales 3 fallecieron de su aortopatía. De los restantes, 23 casos que sí se operaron, falleció solamente un paciente.
Los autores concluyeron que, ciertamente, existen aneurismas de aorta con crecimiento rápido, pero son francamente raros, tanto para la aorta ascendente como la descendente. Hasta en la mitad de los casos existió un error en las mediciones por lo que la cirugía en estos pacientes no hubiese estado indicada. Los autores hacen un llamamiento para reconsiderar los pacientes que presentan un crecimiento rápido del aneurisma de aorta torácica e insisten en revalorar las mediciones radiológicas para descartar potenciales errores de medición.
COMENTARIO:
Las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, publicadas en 2010, indican la cirugía profiláctica cuando la tasa de crecimiento es más de 5 mm al año en aortas de menos de 55 mm. De hecho, si aplicamos el corte de 5 mm como crecimiento rápido, solo tendríamos un caso de crecimiento rápido de aorta ascendente y dos de descendente que cumplan el criterio propuesto por la guía del 2010 en la cohorte del estudio analizado. Cualquier variación entre 3–5 mm puede ser secundaria a la variabilidad intra e interobservador, por lo que no tendría sentido fijar un criterio agresivo de 3 mm/año. De hecho, existen cinco razones para dicha variabilidad: la comparación de segmentos no correspondientes, mediciones oblicuas, variaciones sisto-diastólicas de la aorta, mediciones realizadas con contraste versus sin contraste, mediciones hechas con diferentes sistemas, aun tratándose de la misma prueba de técnica de imagen y, por último, mediciones que engloban la pared arterial versus las que no. Afortunadamente, el uso de imágenes digitalizadas, técnicas centradas en el lumen vascular y técnicas de sincronización cardíaca mediante la realización de un electrocardiograma durante la toma de la imagen permiten reducir gran parte de la variabilidad mencionada previamente. Por todo ello, el mensaje central del artículo de hoy es la rareza del crecimiento rápido de la aorta, y si nos encontramos con algún caso parecido en nuestra práctica, el primer paso debería ser verificar que dicho crecimiento para descartar un error de medición.
Respecto a las limitaciones de este estudio, cabe mencionar su carácter unicéntrico y retrospectivo, englobando 30 años. A pesar de contar con un gran número de pacientes en su base de datos, solo se pudo incluir un tercio para el estudio. El criterio restrictivo de selección de pacientes con dos pruebas de imagen con, por lo menos, dos años de separación, provocó la pérdida de un número considerable de posibles candidatos. Se trata de un criterio puramente artificial y arbitrario, ya que en la práctica habitual es frecuente la consulta por cambios de dimensión de la aorta de un año para otro. Asimismo, en más de la mitad de los casos seleccionados, no se pudo verificar las imágenes debido a que fueron estudios realizados en la era pre-electrónica. Finalmente, sólo se pudo hacer secuenciación genómica en pacientes de la última década, por lo que no disponemos de datos para poder afirmar que la degeneración maligna de algunos aneurismas pueda tener algún fundamento genético sólido.
En conclusión, el estudio de hoy nos muestra que hasta un 5% de las aneurismas de aorta torácica pueden presentar un crecimiento rápido. Siempre que nos enfrentemos a esta entidad, debemos asegurarnos que las mediciones estén bien hechas, porque en hasta la mitad de los casos, nos llevaremos una grata sorpresa.
REFERENCIA:
Sonsino A, Ellauzi H, Ziganshin BA, Zafar MA, Elefteriades JA. Rapid growth of thoracic aortic aneurysm: Reality or myth? J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1206-1213. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.06.021.
