La técnica de elección para el tratamiento de la valvulopatía aórtica ya sea estenosis o insuficiencia es la sustitución valvular por una prótesis. Habitualmente se recomienda una prótesis mecánica en pacientes menores de 55 años con la necesidad de anticoagulación de por vida. Pero si al final se implanta una bioprótesis por preferencias del paciente, un escenario que como cirujanos vemos con bastante frecuencia, podríamos decir que desde un tercio hasta la mitad de los pacientes de este grupo etario necesitaran un recambio protésico en unos 15 años. Esto implica una segunda intervención sobre la válvula aórtica que podría consistir en el implante de una prótesis quirúrgica o como alternativa el implante de un valve-in-valve percutáneo. Recordemos que estamos ahora hablando del mismo paciente, pero con 65 años y muy probablemente en el mejor de los casos en otros 10-15 años necesitaría otra tercera intervención por degeneración protésica a la edad 75-80 años. Y es que este escenario, aunque lejano, no es un planteamiento descabellado. No hay nada descrito sobre qué hacer, pero como cirujanos y responsables del paciente, toca reflexionar y planear el plan de ruta de nuestros pacientes jóvenes con valvulopatía aórtica.

La neocuspidización de la válvula aórtica (AVNeo) fue introducida en 2011 por el Dr. Ozaki. El objetivo de esta técnica fue el reconstruir la válvula aórtica usando el pericardio autólogo del paciente. Consiste en la escisión de los velos nativos aórticos o el explante de la prótesis, en caso de reoperaciones, e implante de 3 velos de pericardio tratados con glutaraldehído (en caso de reoperaciones se utilizaría pericardio heterólogo). Se realizan mediciones de cada velo y se confecciona el parche según el tamaño. Esta técnica pretende dar una solución a la valvulopatía aórtica en pacientes jóvenes por debajo de 50 años y se presenta como alternativa al implante de una prótesis mecánica junto con las implicaciones de la necesidad de anticoagulación de por vida. El Dr. Ozaki tiene múltiples publicaciones sobre su técnica, pero por desgracia son sobre una cohorte de pacientes añosos, por lo que no disponemos de la evolución a largo plazo de esta técnica.

El articulo de hoy pretende aportar datos del procedimiento de Ozaki en un entorno americano. Para ello se reclutaron todos los casos de cirugía de válvula aórtica de los hospitales de Pitssburgh y el hospital de Veterans Affairs, durante el periodo de 2015 hasta 2022. Se excluyeron aquellos a los que se les implantó una prótesis mecánica por tratarse de un perfil muy distinto de pacientes. Asimismo, se excluyeron los casos de reintervenciones y de ampliación de la raíz aórtica. El objetivo primario fue evaluar la mortalidad por cualquier causa. El objetivo secundario fue evaluar la mortalidad a 30 días, la libertad de reintervención ya sea quirúrgica o percutánea de la prótesis o AVNeo, la libertad de insuficiencia aórtica más que moderada y de complicaciones postquirúrgicas. Para poder hacer comparaciones entre grupos homogéneos de bioprótesis aórtica y pacientes con el procedimiento de Ozaki, se realizó un análisis estadístico mediante apareamiento por puntaje de propensión considerando las siguientes variables: edad, sexo, superficie corporal, presencia de valvulopatía aórtica bicúspide, procedimientos concomitantes, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, historia de infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica, insuficiencia aórtica preoperatoria más que moderada, área valvular aórtica preoperatoria y urgencia de la intervención quirúrgica.

Se registraron 101 pacientes con procedimiento de Ozaki frente a 1816 pacientes con sustitución valvular aórtico por una bioprótesis. Ninguno de los pacientes operados por la técnica de AVNeo requirió conversión a un implante de bioprótesis. Tras realizar el ajuste por propensiones se obtuvieron dos grupos homogéneos de 77 pacientes. La edad media de los pacientes fue de unos 69 años, siendo la gran mayoría varones. Un tercio de los pacientes presentaban valvulopatía aórtica bicúspide. No hubo fallecidos en el grupo de la AVNeo a los 30 días. La tasa de ictus, bloqueo aurículoventricular postquirúrgico, sangrado postoperatorio y reingresos a los 30 días fue similar en ambos grupos. Con un seguimiento de 3,2 años la supervivencia al año y los 5 años fue similar siendo del 96% y 90%, respectivamente. No hubo ninguna reintervención sobre la válvula aórtica durante este periodo en el grupo de Ozaki mientras que menos del 2% de las bioprótesis requirieron reintervención.

Los autores concluyen que la AVNeo es una técnica segura, se puede emplear en multitud de patologías aórticas, incluso en el contexto de cirugía concomitante. Los resultados de la AVNeo fueron similares a la de las bioprótesis aórticas en la experiencia de EEUU.

COMENTARIO:

El uso del pericardio para la reparación valvular aórtica se ha empleado desde los años sesenta, generalmente con malos resultados. Siempre se le ha achacado la degeneración precoz por calcificación y durante décadas se ha evitado su empleo por la mayoría de los cirujanos. En los años ochenta, Carlos Duran lo volvió a emplear como material para la reparación aórtica. Este proceso culminó en 2004 con la publicación de sus resultados, que fueron francamente buenos. Con un seguimiento a 15 años, publicó una tasa de reoperación del 50% en pacientes jóvenes de alrededor de 30 años. El Dr. Ozaki en 2007 dio un paso más y estandarizó la técnica quirúrgica, este hecho es muy relevante de cara a comprobar el verdadero valor del pericardio autólogo. Hasta entonces, se ha penalizado los malos resultados del pericardio por el material sin tener en cuenta las técnicas de reparación que se emplearon. Estandarizando la técnica hemos visto que el pericardio dura más de lo que inicialmente se creía en la comunidad quirúrgica. A esto añadimos la ventaja de respetar el anillo valvular nativo, permitiendo su expansión junto con la expansión de la aorta en la fisiología del ciclo cardiaco normal, el tejido al ser autólogo sufre menor reacción inmunológica que cause su degeneración, los velos presentan gran superficie de coaptación, se evita la desproporción prótesis-paciente por lo que se puede emplear en anillo pequeños, se evita la anticoagulación de por vida y, por último pero no menos importante, supone el menor coste posible al usar tejido del propio paciente.

El procedimiento de AVNeo ha tenido gran adopción en países asiáticos y europeos, especialmente en el ámbito de las cardiopatías congénitas. El uso de esta técnica en EEUU ha sido marginal, en gran medida debido a la ausencia de recomendaciones sobre su empleo en las guías clínicas. De hecho, en un reciente metaanálisis de 22 estudios con casi 2000 pacientes, solo había uno procedente de EEUU y se enfocaba en el campo de las cardiopatías congénitas. Con el presente estudio se pretende generar evidencia comparando la técnica de Ozaki con un grupo control. Aunque sea un estudio pequeño, podemos apreciar que no hay diferencias en cuanto a resultados a corto y medio plazo al compararlo con la sustitución valvular aórtica. Asimismo, es una técnica que se puede emplear en la mayoría de contextos de valvulopatía aórtica, incluso si hay que realizar procedimientos concomitantes.

En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe recordar que es un estudio retrospectivo, con la implicación de solamente 3 cirujanos. No existe un protocolo postoperatorio por lo que el control posterior de estos pacientes es heterogéneo. Apenas hay mujeres en el estudio, debido a que la cohorte pertenece al sistema de salud de Veterans Affairs que es de índole militar. Por último, los resultados son a corto plazo, por lo que es necesario un seguimiento más largo para poder convencer a la comunidad quirúrgica de la utilidad de este procedimiento.

En conclusión, el procedimiento de Ozaki sigue siendo una técnica novedosa, a pesar de que los primeros casos se publicaron en 2011. En el mundo pediátrico lo hemos empleado para ganar tiempo para que el anillo aórtico crezca antes de implantar una prótesis definitiva. En el mundo adulto, esta técnica puede tener su nicho en adultos jóvenes de menos de 50 años que tienen una expectativa vital larga y que seguramente precisen de dos o más intervenciones sobre la válvula aórtica.

REFERENCIA:

Ogami T, Dufendach KA, Imran M, Thoma FW, Bonatti JO, Yoon PD, et al. Midterm Outcomes After Aortic Valve Neocuspidization (Ozaki Procedure) in Adults. Ann Thorac Surg. 2024 Apr;117(4):789-795. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.12.010.