La definición de estenosis aórtica severa incluye una velocidad máxima postvalvular en la válvula aórtica mayor a 4 m/s o una media de la presión mayor a 40 mm Hg o un área valvular menor a 1 cm2 (indexado < ó = 0.6 cm2/m2). Los documentos de consenso actuales recomiendan un seguimiento estrecho de los pacientes con estenosis aórtica severa, anticipando el inicio de síntomas como disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, considerándose ésta cuando la fracción de eyección cae por debajo del 50%. Sin embargo, desde hace algunos años, la estenosis aórtica severa asintomática ha dejado de manejarse de forma expectante, a la espera del desarrollo de síntomas. Esto es debido a que, por desgracia, este manejo ha resultado en un pronóstico más sombrío asociado a complicaciones graves incluyendo la muerte súbita y, por ende, elevando la mortalidad. Es aquí donde surge la necesidad por parte de varios grupos a nivel internacional de promover un manejo temprano mediante reemplazo valvular aórtico (SVA), aún sin haber desarrollado síntomas, con el objetivo de reducir el deterioro de la función ventricular y la mortalidad. De esta forma, se han publicado varios estudios, donde se identifican diferentes predictores de mal pronóstico, que demuestra el beneficio en la sobrevida a largo plazo de la SVA precoz en pacientes asintomáticos.
El estudio que proponemos hoy analiza los beneficios de la SVA temprana en pacientes asintomáticos, con una media de seguimiento de 8,5 años. Se trata de un trabajo observacional y retrospectivo que parte de una base de datos desde 2002 a 2020. Los datos fueron obtenidos a partir del seguimiento de rutina o visita al cardiólogo y utilizando censos de mortalidad. El seguimiento de los supervivientes se hizo en función de la sobrevida y seguimiento ecocardiográfico a un año y se comparó de acuerdo a la edad y sexo en una cohorte. Los datos ecocardiográficos pre-SVA se tomaron del estudio previo a la cirugía e incluyeron, de acuerdo con la recomendación de las guías ecocardiográficas actuales parámetros como: índice de masa ventricular izquierda, diámetro atrial izquierdo, presión sistólica del ventrículo derecho, cociente E/E´ promedio y ratio E/A. Los ecocardiogramas del seguimiento fueron tomados posteriormente a 30 días del alta, con un total 594 estudios en 201 pacientes. La media de seguimiento ecocardiográfico fue 6,2 +/- 0,2 años, incluyendo al 25% de los pacientes por más de 2 años, el 75% por más de 7 años y el 10% por más de 13 años. Por último, se analizaron como efectos adversos la persistencia o progresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, así como la presencia de disfunción diastólica posterior a la SVA. Por supuesto, se analizó la mortalidad por todas las causas de acuerdo a las especificaciones de la STS Adult Cardiac Database. La supervivencia se evaluó con análisis de Kaplan-Meier y la sobrevida por edad y sexo se comparó con la población general de EEUU.
Se incluyeron 272 pacientes consecutivos donde la media de edad fue 66,5 años y la presencia de mujeres fue del 41%. La puntuación media de la escala de riesgo STS fue 1,94% y 23 pacientes (8,5%) se sometieron a cirugía aórtica asociada. El gradiente valvular aórtico preoperatorio fue 45,4 mmHg, la media del índice de masa ventricular izquierda fue 101 g/m2, el promedio del cociente E/E´ fue de 14,5 y una mediana de fracción de eyección del ventrículo izquierdo 60% (rango intercuartílico 55-65%). No hubo mortalidad operatoria y las complicaciones reportadas en 49 pacientes fueron fibrilación auricular e insuficiencia renal aguda, principalmente. La media de estancia de hospitalización fue de 6 días (rango intercuartílico 5-7 días). La mediana de seguimiento fue de 8,5 años; y la sobrevida libre de síntomas fue del 100%, 88%, 72% y 52% a 1, 5,10 y 15 años, respectivamente. La evaluación del remodelado ventricular izquierdo y la disfunción diastólica a 15 años fue fiable. Solo el 21% presentó hipertrofia ventricular izquierda severa y el 46% presentó disfunción diastólica, si bien estas características ya estaban presentes previamente a la intervención quirúrgica. El sexo masculino y mayores valores de índice de masa ventricular izquierda prequirúrgico fueron factores de riesgo cuando se asociaron a un valor promedio del cociente E/E´ >14. Durante el seguimiento se reportaron 44 defunciones que fueron analizadas con el modelo univariado de Cox que identificó como factores de riesgo relacionados con menor sobrevida valores patológicos del cociente E/E´ y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda preoperatoria moderada o severa.
En conclusión, este trabajo propone la SVA temprana en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática, sin embargo son necesarios más estudios con mayor población y un mayor tiempo de seguimiento.
COMENTARIO:
Las actuales guías clínicas identifican, con una recomendación IIa, dos situaciones a favor del manejo temprano como la disfunción ventricular asociada a una fracción de eyección menor del 50% y pacientes con estenosis aórtica severa con velocidades postvalvulares superiores a 5 m/s, o un índice de área valvular aórtica (AVA) igual o menor a 0.6 cm2/m2.
Los principales hallazgos de este estudio fueron que: 1) los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa presentan mayor hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica avanzada; 2) la SVA mejoró el índice de hipertrofia ventricular izquierda, pero la disfunción diastólica no mejoró, en especial en pacientes con E/E´ >14 previamente a la cirugía; 3) la SVA en pacientes asintomáticos con función sistólica conservada del ventrículo izquierdo demostró excelentes resultados sin registrar mortalidad postoperatoria y 4) la hipertrofia ventricular izquierda moderada a severa es predictor a largo plazo de disfunción diastólica y disminuye la sobrevida a largo plazo.
Las limitaciones de este estudio fueron: 1) se trata de un estudio observacional; de una sola institución; donde no fue posible disponer de una medición sérica de valores de proBNP-NT, de gran utilidad en el contexto de una población sin síntomas en un rango de edad medio de 66 años y, posiblemente, no sedentaria; 2) el procedimiento de recogida de datos de ecocardiograma no fue estandarizado: promedio del cociente E/E´ es un buen predictor de disfunción diastólica. Sin embargo, se recomienda complementar es estudio con el ratio E/A, velocidad de regurgitación tricuspídea y volumen/tamaño auricular izquierdo indexado.
En definitiva, este estudio evalúa los resultados a largo plazo de la SVA en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática y función sistólica del VI preservada que es determinante para la decisión del tiempo adecuado de una sustitución valvular aórtica. Por ello, es muy importante conocer las implicaciones pronósticas de la estenosis aórtica severa del paciente asintomático, ya que eventualmente, antes de producirse el clásico acúmulo de síntomas, estos pacientes pueden presentar un evento agudo grave o incluso muerte súbita, que es el paradigma que de alguna forma nos dirige a tratar de forma más precoz. El desenlace adverso de la estenosis valvular aórtica severa interacciona además con algunas enfermedades cardiovasculares y metabólicas que con el paso de la edad impactan sobre el pronóstico, sin dejar de mencionar las demoras en los procesos de atención que impactan en la sobrevida en especial en aquellos países donde predomina la escasez de recursos. Es por ello que la opción de intervenir precozmente esta patología resulta de interés… sin perder la perspectiva de que no todos los pacientes son decididamente candidatos a cirugía, como demuestra las características de bajo riesgo de la cohorte seleccionada en el trabajo.
Actualmente la evidencia nos pide ser cuidadosos en la selección de estos pacientes, sin generar la expectativa que éste sea un tratamiento obligado; la evidencia de que los indicadores de mal pronóstico mejoren significativamente, aún no es suficiente.
REFERENCIA:
Javadikasgari H, McGurk S, Newell PC, Awtry JA, Sabe AA, Kaneko T. Evolving concept of aortic valve replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac Surg 2024;117:796-803. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.08.015.
