El síndrome aórtico agudo tipo A es una patología con elevada morbimortalidad debido a la historia natural de la enfermedad, el frecuente retraso en el diagnóstico y la complejidad de su tratamiento. La cirugía urgente es el tratamiento de elección, aunque la mortalidad hospitalaria en las principales series se sitúa en torno al 17-25%. Diferentes trabajos han demostrado una mejoría significativa en los resultados concentrando la experiencia en centros de alto volumen con equipos multidisciplinares especializados. El Código Aorta se implementó en 2019 en una red cardiovascular que agrupaba a 5 hospitales de la Comunidad de Madrid, siendo el Hospital Clínico San Carlos el centro de referencia, cubriendo una población de 1,3 millones de habitantes. Se basaba en 3 aspectos clave: el diagnóstico precoz, el traslado inmediato al centro de referencia y el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinario experto.

Para intentar aumentar los casos diagnosticados y que el diagnóstico fuera lo más precoz posible, se diseñó un algoritmo diagnóstico sencillo, y se realizaron sesiones iniciales de formación en los servicios de Urgencias Hospitalarias que posteriormente se repitieron cada 6 meses. En lo que se refiere al protocolo, una vez establecido el diagnóstico, el servicio de Urgencias Hospitalarias se comunica con el Servicio de Urgencia Extrahospitalario (SUMMA 112) quienes activan el Código Aorta y realizan el traslado inmediato del paciente a la Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares del centro de referencia.  Allí se ha creado un equipo multidisciplinar experimentado compuesto por 3 Cardiólogos, 2 Cirujanos Cardiacos, 2 Cirujanos Vasculares y 3 Anestesistas, que cubren la atención 24 horas/7 días los 365 días del año. Tras el ingreso, el equipo evalúa conjuntamente al paciente y se decide el tiempo y tipo de procedimiento a realizar. Se definieron protocolos de manejo médico preoperatorio y anestésico, y se estandarizaron las técnicas quirúrgicas en función de las características anatómicas y clínicas.

Con la reciente publicación de los resultados de este programa, el propósito del estudio que hoy analizamos fue el de comparar retrospectivamente todos los pacientes con síndrome aórtico agudo tipo A antes de la implementación del Código Aorta (2005-2018) y después de su implementación (2019-2023).  Se analizaron las características basales, intraoperatorias y morbimortalidad a los 30 días.

Entre enero de 2005 y febrero de 2023, se intervinieron un total de 172 pacientes (102 en el periodo pre-Código Aorta y 70 tras la implementación del Código Aorta). Durante el periodo del Código Aorta, se observó un aumento del número de pacientes intervenidos al año (de 7,3 a 16,8), con un aumento del número de pacientes trasladados desde otros hospitales. La mediana del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico (6,5 horas vs. 4,2 horas), el tiempo de traslado al centro (4 horas vs. 2,2 horas) y de traslado al quirófano (2,7 horas vs. 1,8 horas) fue significativamente menor (p < 0,05). Con respecto a la técnica quirúrgica, la preservación de la válvula aórtica y el reemplazo total del arco fueron más frecuentes tras la instauración del Código Aorta, con tiempos de circulación extracorpórea e isquemia menores.  También disminuyó de manera significativa la incidencia de ventilación mecánica prolongada (53,9% vs. 36,9%), de accidente cerebrovascular (17,7% vs. 7,1%) y la mortalidad a 30 días (7,1% vs. 27,5%; p = 0,001).

El estudio concluyó que el Código Aorta se puede implementar con éxito utilizando un protocolo estandarizado dentro de una red hospitalaria. De esta forma se consigue aumentar el número de casos operados por año, se acortaron los tiempos de diagnóstico, de traslado y de llegada al quirófano, y se disminuye significativamente la mortalidad a 30 días.

COMENTARIO:

El objetivo de la implementación del Código Aorta fue mejorar los resultados en el síndrome aórtico agudo optimizando el uso los recursos y reduciendo la variabilidad en la atención sanitaria.  Se implementó un cambio organizativo y de proceso mediante el establecimiento de protocolos simplificados y estandarizados de diagnóstico y tratamiento, educación médica continuada mediante la realización de sesiones formativas en los centros que forman parte del sistema, trasferencia precoz al centro de referencia, así como manejo médico y quirúrgico óptimo por parte de un equipo multidisciplinario con experiencia.

Algunos de los aspectos claves en el éxito del programa se enumeran a continuación:

• Disponer de un sistema de transporte coordinado a través de una única llamada telefónica con el fin de disminuir los tiempos prequirúrgicos.
• Disponer de un equipo multidisciplinar a cargo de profesionales de diferentes especialidades que permiten una cobertura durante 24 horas al día los 7 días de la semana.
• El diagnóstico de los pacientes con síndrome aórtico agudo requiere de un alto índice de sospecha y a menudo puede confundirse con otras entidades. Aunque el tratamiento esté centralizado en el H. Clínico San Carlos, es importante que el resto de los hospitales involucrados sepan reconocerlo y activen el código de manera precoz. El algoritmo de diagnóstico implementado se basa en 3 pasos fundamentales: la sospecha clínica inicial, la evaluación básica con pruebas complementarias y la confirmación o exclusión de la patología mediante el diagnóstico por imagen.  El tiempo medio hasta el diagnóstico según el Registro Internacional de Disección Aórtica (IRAD) fue de 4,3h mientras que tras el implante del Código Aorta el tiempo medio de diagnóstico consiguió disminuir de 6,5 horas a 4,2 horas, encontrándose, por tanto, dentro de estándares internacionales.
• Una vez realizado el diagnóstico, el manejo médico hasta la intervención es crucial con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y mantener al paciente estable. Entre las medidas destinadas a tal fin se encuentran el control estricto de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, así como del dolor.
• La estrecha colaboración entre los equipos de Cirugía Cardiaca y Cirugía Vascular permite llevar a cabo la planificación conjunta de los procedimientos para definir la estrategia quirúrgica más adecuada en función del perfil clínico y anatómico del paciente, disminuyendo el riesgo de desarrollo de ciertas complicaciones entre las que destaca el síndrome de malperfusión.
• Con respecto a la técnica quirúrgica, tras la implementación del Código Aorta, se realizó una cirugía de mayor complejidad y calidad, con un mayor número de reemplazos completos del arco (20,6% vs. 40,0%) y la mayoría se realizaron mediante la técnica de la trompa de elefante congelada. Diferentes estudios evidencian la asociación entre equipos quirúrgicos experimentados y la mejora de los resultados en el síndrome aórtico agudo tipo A. En la era pre-Código Aorta las intervenciones fueron realizadas por 8 cirujanos diferentes, mientras que tras la implementación del Código Aorta, el 94% de las intervenciones fueron realizadas por dos cirujanos miembros del equipo multidisciplinar.
• Finalmente, es importante la realización de un protocolo estandarizado para el manejo del paciente durante la intervención, con una monitorización intraoperatoria estricta, y realizar una protección miocárdica y cerebral adecuada durante la circulación extracorpórea.

Tendiendo en cuenta todas las medidas anteriormente mencionadas, el Código Aorta ha tenido un impacto importante en la morbimortalidad a corto plazo de los pacientes intervenidos por un síndrome aórtico agudo tipo A.  El efecto de las medidas a largo plazo en términos de reintervención y supervivencia requiere por el momento de un seguimiento adicional.

REFERENCIA:

Maroto L, Ferrera C, Cobiella J, Carnero M, Beltrao R, Martínez I, et al. Impovement of Early Outcomes in Type A Acute Aortic Syndrome After an Aorta Code Implementation. Ann Thorac Surg. 2024; 117(4):770-778. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.07.010