El trasplante pulmonar resulta a veces el último escalón terapéutico para pacientes con enfermedades pulmonares terminales, como la fibrosis pulmonar, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la hipertensión pulmonar. Tradicionalmente, la circulación extracorpórea (CEC) ha sido la técnica de soporte intraoperatorio preferida, proporcionando un soporte hemodinámico completo y manteniendo la oxigenación y la descarboxilación durante la cirugía. Sin embargo, el uso de CEC está asociado con varias complicaciones significativas, incluyendo inflamación sistémica, coagulopatía, y un mayor riesgo de sangrado debido a la necesidad de heparinización.
Con el avance de la tecnología médica, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha emergido como una alternativa viable, ofreciendo muchos de los beneficios de la CEC pero con un perfil de complicaciones reducido. La ECMO utiliza un circuito cerrado más pequeño y requiere menos dosis de anticoagulación, lo que disminuye los riesgos de sangrado y otras complicaciones relacionadas con la coagulopatía. No obstante, la adopción de ECMO no ha sido uniforme, y existen debates sobre la elección óptima de soporte intraoperatorio.
Esta revisión se llevó a cabo mediante una búsqueda exhaustiva en PubMed de estudios sobre el uso de soporte circulatorio mecánico intraoperatorio en el trasplante pulmonar. Se seleccionaron tanto estudios prospectivos como retrospectivos que evaluaron los resultados clínicos de pacientes sometidos a trasplante pulmonar utilizando CEC o ECMO. Los criterios de inclusión y exclusión fueron rigurosos, priorizando estudios recientes, relevantes y bien diseñados. Se analizaron las características de los estudios, las poblaciones de pacientes, las intervenciones y los resultados clínicos. Los datos se sintetizaron utilizando técnicas estadísticas descriptivas y comparativas para evaluar los hallazgos de los estudios incluidos.
Los hallazgos principales indicaron que la ECMO se asoció con mejores resultados clínicos en comparación con la CEC. Los estudios revisados mostraron que la ECMO se relacionó con una menor mortalidad hospitalaria, una menor necesidad de transfusiones de sangre y plaquetas, y menos complicaciones postoperatorias. Además, los pacientes que recibieron soporte con ECMO tendieron a experimentar una reducción significativa en la disfunción primaria del injerto y en el tiempo de ventilación mecánica postoperatoria. Por ejemplo, el estudio de Lus et al. encontró que el uso de ECMO durante el trasplante pulmonar resultó en una mortalidad hospitalaria del 10%, comparada con el 30% observado en pacientes que recibieron CEC. Otro estudio de Bermúdez et al. reportó que los pacientes con ECMO tuvieron un tiempo promedio de ventilación mecánica de 48 horas, significativamente menor que las 72 horas promedio en pacientes con CEC. Además, la ECMO mostró una menor incidencia de complicaciones como sangrado excesivo o fallo renal agudo.
En cuanto a las conclusiones, los autores sugieren que la ECMO debería considerarse como el soporte intraoperatorio estándar en el trasplante pulmonar, debido a sus beneficios demostrados en la supervivencia y por la reducción de complicaciones. La adopción de ECMO puede mejorar significativamente los resultados postoperatorios y la calidad de vida de los pacientes, especialmente en aquellos con factores de alto riesgo preoperatorio.
COMENTARIO:
El análisis crítico de este trabajo revela varias fortalezas y debilidades significativas. En primer lugar, la revisión sistemática está bien estructurada y aborda una pregunta clínica de gran relevancia. Conocer los resultados de la comparación entre CEC y ECMO es crucial para mejorar los resultados del trasplante pulmonar y reducir las complicaciones asociadas con el soporte circulatorio mecánico intraoperatorio. La evidencia presentada sugiere que la ECMO es superior a la CEC en varios aspectos importantes, incluyendo la mortalidad hospitalaria y las complicaciones postoperatorias.
Una de las principales fortalezas de este trabajo es la exhaustividad de la búsqueda de literatura y la inclusión de estudios recientes y relevantes. Esto proporciona una base sólida para las conclusiones y recomendaciones de los autores. Además, la comparación detallada de los resultados clínicos entre CEC y ECMO ofrece una visión clara de los beneficios y desventajas de cada modalidad, lo que es de gran valor para los equipos médicos que realizan trasplantes pulmonares. Sin embargo, también hay algunas limitaciones que deben ser consideradas. La variabilidad en los diseños de los estudios incluidos y las diferencias en las poblaciones estudiadas pueden afectar la generalización de los resultados. Por ejemplo, algunos estudios pueden haber incluido pacientes con condiciones preoperatorias más graves, lo que podría influir en los resultados observados. De hecho, dado que la evidencia utilizada no se basa en trabajos aleatorizados, la necesidad de un soporte circulatorio más eficaz como el que es capaz de ofrecer la CEC da lugar a una selección de pacientes en este grupo con peores condiciones clínicas. Además, la mayoría de los estudios revisados son retrospectivos, lo que introduce potenciales sesgos de selección y de información, al utilizarse en los trabajos más antiguos la CEC con más frecuencia que en los estudios recientes.
No obstante, en términos de la práctica asistencial, la implementación rutinaria de la ECMO podría transformar el manejo intraoperatorio del trasplante pulmonar. La ECMO no solo ofrece beneficios en cuanto a supervivencia, sino que también mejora la recuperación postoperatoria al reducir la necesidad de ventilación mecánica prolongada y las estancias en la UCI. Esto, a su vez, puede reducir los costes asociados con el cuidado postoperatorio y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, este trabajo plantea nuevas preguntas sobre la optimización de los protocolos de ECMO. Por ejemplo, ¿cuáles son los mejores criterios para seleccionar pacientes que se beneficiarían más de la ECMO? ¿Cómo se puede minimizar aún más el riesgo de complicaciones asociadas con la ECMO? Estas son áreas importantes para futuras investigaciones, que podrían ayudar a refinar y mejorar aún más el uso de ECMO en el trasplante pulmonar. Otra área de interés para futuras investigaciones es la comparación de costes entre CEC y ECMO. Aunque la ECMO puede reducir las complicaciones postoperatorias y las estancias en la UCI, su implementación inicial puede ser más costosa debido a los requerimientos técnicos y la capacitación del personal. Evaluaciones económicas detalladas podrían proporcionar una mejor comprensión del coste-efectividad de la ECMO en comparación con la CEC.
En resumen, esta revisión sistemática proporciona una evidencia robusta sobre los beneficios de la ECMO en el trasplante pulmonar, ofreciendo respuestas claras a una pregunta clínica crucial y planteando nuevas preguntas sobre su aplicación y optimización en la práctica diaria. La adopción de la ECMO como estándar de cuidado podría marcar una diferencia significativa en los resultados clínicos de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, mejorando tanto la supervivencia como la calidad de vida postoperatoria. La implementación de protocolos estandarizados para el uso de ECMO, junto con investigaciones adicionales sobre sus costes y beneficios a largo plazo, podría consolidar su posición como la modalidad de soporte preferida en el trasplante pulmonar.
REFERENCIA:
Laskey D, Housman B, Dawodu G, Scheinin S. Intraoperative Extracorporeal Support during Lung Transplantation: Not Just for the High-Risk Patient. J Clin Med. 2023 Dec 29;13(1):192. doi: 10.3390/jcm13010192.
