El ventrículo derecho y la válvula tricúspide ya no se pueden considerar las estructuras cardíacas olvidadas. En los últimos años ha habido una explosión de literatura, promovido por los compañeros cardiólogos intervencionistas, que pretenden describir el funcionamiento de esta estructura tan compleja. Desde el punto de vista anatómico la válvula tricúspide presenta tres velos (anterior, posterior y septal) con sus cuerdas tendinosas que van a dos músculos papilares. El velo anterior es el más grande, el posterior puede llegar a presentar múltiples festones y el velo septal suele ser el velo más pequeño. No es infrecuente la presencia de cuerdas tendinosas accesorias que anclan a la pared libre del ventrículo derecho y a la banda moderadora, particularmente en lo que respecta al velo septal y a las comisuras adyacentes: septo-anterior y septo-posterior. La geometría del anillo tricúspide no tiene nada que ver a la forma en herradura del anillo mitral, si bien también presenta una configuración tridimensional con las comisuras septo-anterior y antero-posterior en los puntos más altos, siendo la septo-posterior la situada en el punto más bajo. Gracias al estudio de Dreyfus et al. en 2005, aprendimos que la dilatación de dicho anillo se produce en dirección de las comisura antero-posterior cuando existe remodelado del ventrículo derecho. Asimismo, con la nueva clasificación de la insuficiencia tricúspide sabemos que la insuficiencia puede ser por causa primaria u orgánica, relacionada con dispositivos de estimulación intracavitaria y secundaria o funcional. La forma funcional se sub-clasifica en función de la cámara predominantemente responsable de la insuficiencia, que puede ser por dilatación auricular secundaria a fibrilación auricular que distiende el anillo, o por disfunción ventricular derecha que altera la coaptación de los velos por fuerzas de tracción de tethering. La etiología de dicha insuficiencia es importante porque marca el pronóstico de las intervenciones que se hagan sobre la válvula tricúspide.
Según las guías americanas del 2020 y europeas del 2021, se considera válido reparar una válvula tricúspide dilatada con anillo de >4 cm (de distancia septo-anterior) o pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, con una indicación IIa. La duda aparece cuando la insuficiencia es menos que severa y no existen síntomas de insuficiencia cardíaca derecha. El estudio de hoy de la clínica Mayo pretende evaluar la evolución a largo plazo de 1588 pacientes operados de valvulopatía mitral con insuficiencia tricúspide leve o moderada y comparar la evolución de aquellos en los que se realizó algún gesto quirúrgico frente a aquellos en los que no se hizo nada.
Para ello, realizaron una recopilación de datos desde 2001 hasta 2018 de todos los pacientes operados de valvulopatía mitral con o sin cirugía valvular tricúspide y evaluaron ecocardiogramas pre y post-quirúrgicos con datos sobre la severidad de la insuficiencia tricúspide y del tamaño anular. Excluyeron pacientes con endocarditis, valvulopatía mitral reumática e isquémica, miocardiopatía primaria, malformaciones congénitas, menores de 18 años, procedimientos con uso de Mitraclip, reintervenciones sobre la válvula mitral y/o tricúspide e intervenciones concomitantes de la válvula aórtica.
Hallaron que la intervención concomitante sobre la válvula tricúspide se realizó en 235 (14,8%) de los pacientes. Durante el periodo del estudio la reparación valvular tricúspide en este contexto se incrementó de un 7% hasta un 20% en el último año. Dicha intervención mejoraba el grado de insuficiencia independientemente de la severidad preoperatoria de la insuficiencia. Dichos resultados obtenidos en el postoperatorio temprano se mantuvieron a lo largo del tiempo. El tamaño del anillo tricúspide no influyó sobre el riesgo de progresión a insuficiencia tricúspide severa (p = 0,226). La tasa de bloqueo aurículo-ventricular postquirúrgico fue el triple (3%) con respecto al grupo de cirugía mitral aislada. Tras ajustar por características basales de ambos grupos y con una mediana de seguimiento de 6,5 años, se vio que la supervivencia fue similar. Hubo 22 intervenciones tardías sobre la válvula tricúspide (riesgo acumulado a 5 años de 1,5%) de los cuales solo 6 pacientes presentaron insuficiencia tricúspide severa como indicación primaria de la reintervención. El grado de insuficiencia preoperatoria o la cirugía concomitante tricúspide no guardaron relación con la incidencia de reintervención.
Los autores concluyeron que la cirugía concomitante de la válvula tricúspide reduce la insuficiencia postoperatoria sin influir en la supervivencia ni la incidencia de reintervención. En pacientes con insuficiencia tricúspide menor a severa el diámetro anular tricúspide no se asoció con progresión a insuficiencia tricúspide severa.
COMENTARIO:
Desde que salieron los resultados del ensayo CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) en concreto el estudio CTCR-MVS (Concomitant Tricuspid Valve Repair + Mitral Valve Surgery vs. Mitral Valve Surgery Alone) la reparación valvular tricúspide en el contexto de la cirugía valvular mitral por patología degenerativa se ha realizado de manera más liberal. El estudio CTCR-MVS reclutó un total de 401 pacientes con sustitución valvular mitral (no se incluyeron las reparaciones) e insuficiencia tricúspide leve/moderada. En él se compararon la cirugía concomitante frente a la cirugía valvular mitral asilada. Obtuvieron como resultados menor progresión a insuficiencia tricúspide severa en el grupo con cirugía concomitante (0,6% vs. 5,6%; p < 0,05) pagando un peaje de mayor tasa de bloqueo aurículo-ventricular postquirúrgico (14,1% vs. 2,5%; p < 0,05) y mayor de eventos isquémicos cerebrales (4,5% vs 1,5%; p < 0,05), sin mejorar el número de rehospitalizaciones o la calidad de vida. Con este estudio hay que tener en cuenta que el seguimiento solamente fue de 2 años y que un tercio de los pacientes presentaban insuficiencia tricúspide moderada, el resto la presentaron en forma leve, pero se incluyeron por dilatación anular. A lo largo de este año tendremos los resultados a 5 años de este estudio que valorará la diferencia en supervivencia a medio plazo.
Como comentamos previamente, cada etiología de la valvulopatía mitral que asocia una insuficiencia tricúspide tiene una historia natural diferente. Esto quedó muy elegantemente plasmado por la publicación en 2011 de Yilmaz et al., también, de la Clínica Mayo. La insuficiencia tricúspide asociada a una valvulopatía mitral orgánica suele mejorar tras tratar la válvula mitral. Sin embargo, en caso de valvulopatía mitral reumática la insuficiencia tricúspide suele empeorar y hasta el 60% de los pacientes suelen progresar a grados III/IV al cabo de 5 años. Los pacientes que presentan peor evolución de la insuficiencia tricúspide son los que padecen de miocardiopatía isquémica, donde la progresión de la insuficiencia a grados de severidad es más rápida, probablemente por disfunción biventricular.
Como factor confusor, el estudio ecocardiográfico de las cavidades derechas es más complejo que el de las izquierdas. De hecho, la curva de aprendizaje para la evaluación de cavidades derechas por resonancia magnética es bastante menor que por ecocardiografía. Esto es debido a que la válvula tricúspide y el ventrículo derecho son muy dependientes de la precarga y la postcarga. Por ello, es frecuente ver pacientes que en la consulta presentaban insuficiencia moderada y que no la presentan en el control de ecografía transesofágica el día de la cirugía. Esta fue la razón por la que Dreyfus nunca se fio de la ecocardiografía preoperatoria y en su estudio midió intraoperatoriamente de manera sistemática la longitud entre la comisura antero-septal y postero-anterior de todos los pacientes intervenidos de valvulopatía mitral. Nótese que el punto de corte de esa medición (7 cm) en nada tiene que ver con el de dilatación anular anteriomente expresado para ecografía (4 cm), puesto que no se trata de la misma dimensión. Por ello, el tipo de estudio preoperatorio y el momento de dicho estudio son los parámetros que más varían en la literatura, dificultando la comparación de resultados.
Por último, cabe recordar que el estudio de hoy es un estudio retrospectivo, unicéntrico con las limitaciones inherentes de este tipo de diseños. El seguimiento que se realizó no fue de manera estandarizada, sino en función de los síntomas o el criterio del cardiólogo. Además, es conveniente recalcar que el estudio de hoy no nos da información sobre la función del ventrículo derecho en el seguimiento, ni el tamaño, ni la capacidad de ejercicio. Por todo ello, no sabemos si hay mejoría funcional de los pacientes intervenidos de la valvulopatía tricúspide que pudiera justificar el procedimiento concomitante a pesar de la falta de mejoría en la supervivencia.
Concluyendo, en la cirugía cada maniobra adicional aumenta la morbimortalidad de un procedimiento, por lo que se debe valorar el riesgo-beneficio de cada uno de nuestros actos. A día de hoy, para la valvulopatía mitral degenerativa con insuficiencia tricúspide leve o moderada asociada, globalmente parece suficiente con tratar la válvula mitral. No obstante, pueden integrarse en la decisión aspectos como el riesgo quirúrgico, complejidad, etiología de la valvulopatía mitral o presencia de factores de progresión como la dilatación ventricular derecha, la posibilidad de reversión de la hipertensión pulmonar por corrección de la valvulopatía izquierda o la presencia de fibrilación auricular. Por lo que antes de reparar una válvula tricúspide recordemos las palabras de Hipócrates “primum non nocere”.
REFERENCIA:
Hasan IS, Qrareya M, Crestanello JA, Daly RC, Dearani JA, et al. Impact of tricuspid valve regurgitation on intermediate outcomes of degenerative mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jun;167(6):2091-2101. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.09.035.
