El cierre de la orejuela izquierda (OI) se ha consolidado como una alternativa a la anticoagulación para la prevención del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular (FA). Los dispositivos percutáneos endovasculares existentes, siendo el más conocido el WATCHMAN™ (Boston Scientific), han demostrado que pueden provocar trombosis, impactando negativamente en el pronóstico de los pacientes. Estudios recientes, como el de Dukkipati et al., estiman una incidencia de trombosis del 7,2% por año con los dispositivos de cierre de orejuela percutáneos, así como una mayor tasa de ictus en presencia de esta complicación.
Sin embargo, el cierre o resección quirúrgica de la OI como procedimiento aislado mediante dispositivos como las grapadoras automáticas vasculares o los sistemas de exclusión como el AtriClip™ (AtriCure™), no han demostrado claramente esta complicación. Esto se debe en parte a que son dispositivos aplicados epicárdicamente, lo que significa que no mantienen contacto directo con el flujo sanguíneo. Otra razón por la que no se ha encontrado esta asociación entre los dispositivos aplicados epicárdicamente y la trombosis podría ser la falta de estudios rigurosos que utilicen pruebas de imagen durante el seguimiento.
El estudio que hoy analizamos buscó determinar la incidencia real, el pronóstico y los factores involucrados en la trombogénesis después de la oclusión quirúrgica de la OI. Para tal efecto se analizaron los datos de pacientes que se sometieron a dos tipos de cierre quirúrgico aislado de la OI (ya fuera resección mediante grapadora vascular automática Powered ECHELON™, Ethicon ENDOSurger™, o exclusión mediante del sistema AtriClip™, AtriCure™) entre julio de 2014 y marzo de 2020 en un solo centro. Un total de 239 pacientes consecutivos con FA se sometieron a oclusión quirúrgica mínimamente invasiva de la OI (184 casos de resección y 55 casos de clipado). El día 2 postoperatorio, se realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste sincronizada con electrocardiograma en 223 casos (93,3%), y en 16 casos se realizó un seguimiento ecocardiográfico transesofágico (ETE) cuando la TC estaba contraindicada. Se detectó trombo agudo postoperatorio en el muñón cerrado en 35 casos (14,7%): 29 casos (15,8%) en el grupo de resección y 6 casos (10,9%) en el grupo de clipado. No se detectó una diferencia significativa entre los grupos, ni se encontraron predictores significativos de trombosis en fase aguda. Se produjo tromboembolismo en 4 pacientes antes del seguimiento postoperatorio por imagen, y no se encontraron trombos en estos pacientes en la TC del día 2 postoperatorio. Tres meses después de la primera TC, los trombos ya no se detectaron en 34 de 35 pacientes (97,1%).
Los autores concluyen que puede presentarse trombosis después de la oclusión quirúrgica de la OI. Aunque la significación clínica aún no está clara, podría ser razonable continuar la terapia anticoagulante hasta que se confirme la ausencia de trombosis, a menos que existan contraindicaciones.
COMENTARIO:
Antes de analizar más en profundidad este estudio, me gustaría aclarar algunos conceptos para entender mejor nuestra situación actual. Se cree que la FA es responsable de al menos un tercio de los ictus isquémicos. La mayoría de estos eventos son de causa tromboembólica y se originan en la OI. Aunque la anticoagulación oral ha demostrado ser eficaz y segura en la prevención de estos eventos, presenta limitaciones, como el riesgo de sangrado y la falta de adherencia, especialmente en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK). Gracias al estudio LAAOS III (The Left Atrial Appendage Occlusion Study), publicado en 2021, sabemos que el cierre quirúrgico de la OI proporciona protección frente a ictus isquémicos y embolias sistémicas en pacientes con FA. Ya que el riesgo tromboembólico también está aumentado en pacientes sometidos a una cirugía cardíaca programada, nos corresponde a nosotros realizar el cierre de la OI durante los procedimientos de cirugía cardíaca mediante diferentes técnicas, como la clásica sutura continua o mediante dispositivos automáticos, como las grapadoras automáticas o sistemas de exclusión como el AtriClip™. Los estudios más recientes sugieren mejores resultados con el sistema AtriClip™, alcanzando un éxito de cierre del 96%, definido como un muñón residual de menos de 1 cm y la ausencia de contraste más allá del dispositivo de oclusión a los 12 meses después del cierre de la OI por TC.
Además, otros estudios sugieren la retirada total de la anticoagulación una vez corroborado el cierre eficaz de la OI, pero esto debería aplicarse especialmente en pacientes jóvenes que cumplen con el criterio de puntuación CHA2DS2-VASc < 2 puntos. Los pacientes del estudio LAAOS III con una puntuación CHA2DS2-VASc > 4 tienen una recomendación de anticoagulación clase IB independientemente del estado de la OI. Por tanto, la retirada de la anticoagulación es un tema complejo que no puede resumirse adecuadamente en este comentario.
Por otro lado, desde hace años, los cardiólogos intervencionistas utilizan dispositivos percutáneos como el WATCHMAN™ (Boston Scientific™) en pacientes con FA que tienen contraindicación o mal control de la anticoagulación, como método de prevención de ictus. El problema es que estos dispositivos percutáneos han demostrado una tasa de trombosis cercana al 10% anual, muy probablemente debido a que son dispositivos endovasculares en contacto constante con la sangre en aurículas sin función de trasporte eficaz, lo que favorece la trombogénesis en estos pacientes.
De igual forma, como alternativa a estos dispositivos endovasculares, los cirujanos cardíacos estamos adquiriendo experiencia con la cirugía de la FA mediante procedimientos mínimamente invasivos, lo que nos permite cerrar la OI como procedimiento aislado utilizando dispositivos de cierre automático mencionados anteriormente. Además, mediante una intervención relativamente sencilla y por abordaje toracoscópico, podemos realizar el cierre de la OI con dispositivos automáticos como el AtriClip™, simplificando el procedimiento quirúrgico. Esta opción se presenta como una alternativa a los dispositivos endovasculares percutáneos utilizados por los hemodinamistas, los cuales están asociados a una mayor tasa de trombosis y, por tanto, a un mayor riesgo de ictus.
Los hallazgos más relevantes del estudio de Inoue et al., que evalúa los resultados de más de 6 años de la resección quirúrgica aislada de la OI, son:
- La formación de trombos en la fase aguda con los dispositivos de cierre o exclusión epicárdicos es mayor de lo esperado, cerca del 15%.
- La buena noticia es que, manteniendo una buena anticoagulación durante los primeros 3 meses, esos trombos desaparecieron y ningún paciente presentó ictus.
Aunque se pensaba que el riesgo de formación de trombos era bajo debido a la ausencia de cuerpo extraño residual en el torrente sanguíneo, en comparación con los dispositivos percutáneos, la frecuencia de trombosis en la fase aguda fue mayor de lo esperado. Estos resultados contrastan con otras publicaciones en las que ni en la TC ni en la ETE se detectaron trombosis a nivel del cierre con AtriClip™. Una posibilidad es que en esos estudios el protocolo de pruebas de imagen no fuera tan riguroso como en este estudio, lo que pudo haber permitido que casos de trombosis pasaran inadvertidos.
La exclusión de la OI requiere que no quede ningún bolsillo residual en la base o línea de cierre para ser efectiva. Esto se ha identificado como uno de los mecanismos más comunes de fallo tras la escisión con grapadora automática. Para asegurarnos de que la OI está bien cerrada, es necesario realizar una ETE en múltiples proyecciones, lo cual no es fácil y requiere experiencia. Además, la variabilidad anatómica de la OI está ampliamente descrita, siendo especialmente difíciles aquellas con múltiples trabeculaciones y lóbulos. No obstante, este hecho afecta fundamentalmente a los dispositivos del intervencionismo que presentan una porción que debe adaptarse a la morfología de la OI. Los dispositivos quirúrgicos, al actuar sobre la línea del antro que la une a la aurícula izquierda, son menos sensibles a las variedades morfológicas para conseguir el éxito técnico. Una FA no tratada es un estado de hipercoagulabilidad, y un remanente de OI no cerrada supone un riesgo de tromboembolismo que pone al paciente en una situación de vulnerabilidad. Por tanto, la demostración de la formación de trombos en la línea de cierre en al menos uno de cada 10 pacientes debe alertarnos sobre la importancia de identificar a estos pacientes mediante una revisión pormenorizada de las imágenes ecocardiográficas. En caso de detectarse trombos, es crucial hacer un seguimiento adecuado y confirmar una correcta anticoagulación.
No hubo una diferencia significativa en la tasa de trombosis entre las dos técnicas quirúrgicas de cierre de la OI, pero se observó una tendencia hacia una tasa de formación de trombo ligeramente mayor en el grupo de resección con grapadora automática. Esto puede deberse a que los sistemas de exclusión como el Atriclip™ no afectan al endocardio al no suponer lesión de las capas de la pared auricular, mientras que la resección puede causar algún daño cuando la hoja de la grapadora penetra la pared auricular.
La principal limitación del estudio es que es retrospectivo y se basa en casos de una sola institución. Estudios futuros deberían incluir múltiples instituciones y protocolos establecidos para cirugías prospectivas, incluyendo investigaciones para determinar la anticoagulación postoperatoria óptima.
En cualquier caso, a la luz de estos excelentes resultados, quiero aprovechar esta oportunidad para alentar y motivar a los cirujanos cardíacos a iniciar programas de cirugía aislada de cierre de la OI mediante abordaje toracoscópico con dispositivos automáticos como el AtriClip™ en sus hospitales. Esta técnica de cierre epicárdico de la OI está comenzando a demostrar ser más beneficiosa que el cierre percutáneo con dispositivos endovasculares en términos de tasa de trombosis a corto, y especialmente, a largo plazo. El procedimiento es técnicamente sencillo, con una bajísima tasa de complicaciones y, en caso de sangrado, los propios cirujanos tenemos la capacidad de resolverlo. Una gran cantidad de pacientes con FA y dificultades para mantenerse anticoagulados podrían beneficiarse de esta técnica. Solo falta que los hospitales ofrezcan esta opción y, sobre todo, que los cardiólogos estén al tanto de esta alternativa en auge.
REFERENCIA:
Inoue T, Takahashi H, Kurahashi K, Yoshimoto A, Suematsu Y. Incidence of Acute Thrombosis After Surgical Left Atrial Appendage Occlusion for Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg. 2024 Jun;117(6):1172-1176. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.02.012.
