La ecocardiografía transtorácica (ETT) es una técnica que, por su amplia disponibilidad e inocuidad, es esencial en la cardiología pediátrica. Las últimas guías de esta materia databan del 2006 y los avances de la técnica han permitido que el ecocardiograma 3D transtorácico (ETT3D) o el strain (técnicas de deformación) hayan cambiado el paradigma de estudio de imagen en los servicios de cardiología pediátrica. Estas nuevas guías nos detallan el uso tanto de las técnicas convencionales como de técnicas más novedosas.

Recordemos que, a diferencia del paciente adulto, en el niño este tipo de ecocardiografía presenta aspectos esenciales y diferenciales (estudiamos a niños pequeños con frecuencias cardiacas elevadas, y a pacientes mayores muchas veces intervenidos y, por tanto, con mala ventana acústica).

Para los ecografistas que empiezan en ETT, estas guías destacan los planos ecocardiográficos y la esencia global desde la preparación hasta la realización del ETT. Sin embargo, conceptos básicos de ETT como la diferencia entre el Doppler pulsado (DP) y Doppler continuo (DC), por ejemplo, los dan por sabidos (DP:  permite medir la velocidad en un punto concreto y sólo mide hasta un límite de velocidad, p. ej. la válvula aórtica. DC: mide la velocidad a lo largo de una columna, p. ej. tracto de salida del ventrículo izquierdo o TSVI, válvula aórtica y aorta ascendente; nos dará la velocidad total sin límite, pero sin especificar en qué lugar existe un mayor grado de aceleración del flujo y, por lo tanto, de estenosis). Para los experimentados, destacan conceptos erróneos que están arraigados en el mundo del ETT, que asumimos como ciertos en la práctica clínica y que vamos a detallar en este comentario.

Indicación

El ETT debe realizarse a todo niño con sospecha de enfermedad cardiaca, cardiopatía congénita (CC) o adquirida, enfermedades genéticas o sistémicas con potencial afectación cardiaca y aquellos con historia familiar de enfermedad cardiovascular. Algunos ejemplos de indicación de ETT inicial pueden ser la ecocardiografía fetal anormal, hallazgos sugestivos de enfermedad cardiaca o niños con tratamientos con potencial toxicidad cardiaca como los oncológicos. Por otro lado, ejemplos de ETT de seguimiento pueden ser todas las cardiopatías congénitas y adquiridas con o sin tratamiento, la hipertensión pulmonar y/o el seguimiento de tratamientos cardiotóxicos.

Aspectos técnicos

Todos los laboratorios de ecografía pediátrica deben disponer de transductores de diversas frecuencias (frecuencias bajas para pacientes niños mayores que disminuyen la atenuación de ultrasonido por masa corporal vs. frecuencias altas para niños pequeños donde es necesario aportar gran precisión) que permitan las diversas funcionalidades del ETT. Se debe seguir todos los estándares de adecuación de la imagen y un protocolo que incluya preparación del paciente, adquisición de imagen y almacenaje que permita revisión de los estudios previos, cuantificación offline y enmascaramiento de los estudios. Todos los ETT pediátricos deben incluir: evaluación completa de anatomía, función ventricular y de la fisiología cardiovascular. Se componen de imágenes bidimensionales, interrogación Doppler color (DC), DP/DC, Doppler tisular o TDI, ETT3D y evaluación por strain. Las medidas lineales las debemos realizar a lo largo de la dirección del haz de ultrasonido (ya que la resolución axial es mayor) y se debe reducir la distancia entre el transductor y la estructura a medir en la medida de lo posible. Uso del DP/DC siempre en los planos paralelos al flujo sanguíneo. Antes de utilizar la DP/DC, proceder a una interrogación previa con DC (caja de color de adecuado tamaño, no muy grande, rango de velocidad ajustado para mantener frame rate igual o superior 20 Hz). El uso del modo bidimensional y del DC simultáneo (se duplica la pantalla para que el ecografista explore a la vez en estos dos modos) conlleva una importante disminución del frame rate y sólo se recomienda usarlo en estructuras de baja velocidad (venas pulmonares y vasos coronarios).

Planos ecocardiográficos estándar y orientación anatómica

Respecto de los planos descritos en las guías del año 2006, el documento actual nos los vuelve a detallar, tanto en los datos anatómicos que cada plano ofrece, como en la técnica para conseguirlos. En cardiología pediátrica se debe hacer una representación de la imagen anatómica y, para ello, las estructuras anteriores o superiores quedan en la parte de arriba de nuestro monitor y las derechas quedan representadas a la izquierda del monitor. En planos apicales y subcostales se recomienda situar el vértice de la imagen abajo por el mismo motivo. En cada ecocardiografía se debe realizar un análisis segmentario cardiaco y para ello nos recomiendan iniciar el ETT por planos subcostales o paraesternal eje largo. Otros planos especialmente importantes y en los que hay que incidir en el niño respecto a la ETT del adulto son los subcostales, supraesternales y paraesternal derecho.

Protocolo de análisis segmentario anatómico/funcional

1. Venas pulmonares y venas sistémicas: La ETT es la técnica inicial de imagen para evaluar las conexiones venosas, drenajes anómalos, tamaño y presencia de obstrucción (presencia de turbulencia en DC, pérdida de la variación fásica normal y velocidades aumentadas). La evaluación del drenaje venoso sistémico y pulmonar debe realizarse en toda ETT pediátrica inicial con modos bidimensional, DC y Doppler. La vena cava superior (VCS), vena cava inferior (VCI), las venas suprahepáticas y la conexión de AD a seno coronario deben ser evaluadas en los planos subcostales, paraesternales y apicales con inclinación posterior. En adolescentes y adultos, los planos paresternales derechos permiten evaluar la VCS y la VCI. En niños no hay estudios que determinen una buena correlación entre el tamaño de la VCI y la presión de AD. La ecocardiografía con suero salino agitado ayuda en el diagnóstico de las anomalías venosas sistémicas y en su obstrucción. La sospecha de interrupción de la VCI se explora en los subcostales. Los planos supraesternales permiten visualizar el drenaje de vena innominada en la VCS, identificar una vena innominada retroaórtica, una VCS izquierda o un doble sistema de VCS. Las venas pulmonares (VVPP) deben ser evaluadas en el plano supraesternal eje corto con la típica imagen del “cangrejo”. En este plano se aprecia la VP derecha inferior conectando con la AI pero no excluye drenaje de la vena pulmonar derecha en la VCS: planos subcostales y paraesternales derechos son preferibles para identificar el drenaje de esta vena en la aurícula izquieda (AI). Los planos apicales con inclinación posterior permiten ver el drenaje pulmonar pero no permiten la diferenciación entre las venas pulmonares superiores e inferiores ni derechas e izquierdas. Un drenaje venoso pulmonar anómalo (DVAP) total se debe sospechar en los planos subcostales a la vista de un shunt derecha-izquierda neto a través del foramen oval (FO) junto con una AI pequeña. Un DVAP parcial puede no asociarse a dilatación de ventrículo derecho (VD) y debe descartarse DVAP de vena pulmonar (VP) superior derecha en VCS, de la VP inferior derecha en VCI, de la VP superior izquierda en la vena innominada y de la VP izquierda inferior en el seno coronario.
2. Aurículas y septo interauricular (SIA): La ETT debe incluir la evaluación del tamaño de las aurículas, morfología y su conexión con los drenajes venosos y las válvulas auriculoventriculares (AV). El SIA debe ser evaluado en todos los ETT iniciales pediátricos. El tamaño auricular se analiza desde el plano apical de cuatro cámaras o el plano subcostal de eje largo, si bien los planos subcostal de eje corto y paraesternales pueden servir de ayuda. La cuantificación de la AD no está estandarizada en el ETT pediátrico pero las guías del 2010 sugieren la medición del eje mayor y menor desde los planos apicales de cuatro cámaras. La medida del diámetro antero-posterior del diámetro de AI respecto la aorta obtenida en el modo M usada para el estudio de la repercusión del ductus tiene una correlación pobre con el volumen de AI y no se incluye en las guías del 2011 dirigidas a la ETT neonatal. El cálculo de volumen de AI por área de AI y medidas de longitud obtenidas desde planos apicales en telesistole antes de la apertura de las válvulas AV es una práctica estándar y aporta información de la función diastólica. Debe ser medido cuando sea posible y especialmente en caso de disfunción de la válvula mitral, sobrecarga de volumen izquierda, hipertrofia, así como disfunción diastólica. Existen valores de normalidad de los volúmenes de AI en niños. El strain de AI puede ser utilizado para el análisis de función diastólica del VI, y la ETT3D se ha utilizado para la obtención de volúmenes de AI y strain en niños sanos. Se debe sospechar la existencia de defecto tipo ostium secundum o seno venoso cuando exista dilatación de AD o VD. Los planos subcostales y paraesternales derechos aportan la mejor evaluación del SIA por la disposición perpendicular del haz de ultrasonido. El uso de DC confirma el defecto y el Doppler la dirección del flujo durante el ciclo cardiaco. El tamaño del defecto debe medirse en planos ortogonales e incluir las medidas de los bordes superior, inferior, anterior y posterior. Para todas estas medidas el uso de ETT3D puede ser de gran ayuda.
3. Válvulas aurículo-ventriculares (AV): Su estudio en ETT debe incluir la evaluación del anillo, valvas, músculos papilares y cuerdas tendinosas. Las medidas estándar deben ser los anillos valvulares en diástole de borde interno a borde interno tras máxima excursión valvular y en los puntos más altos de la inserción valvar desde planos apicales y paraesternales. Sin embargo, debe puntualizarse que las áreas no se miden de rutina en niños por la escasez de valores normales y escasa validación. El análisis de la anatomía y función valvular se debe realizar en múltiples planos y visiones. En los casos de estenosis, el DC debe medir la integral de tiempo para cálculo del gradiente medio y poder así realizar un análisis cuantitativo. La frecuencia cardiaca elevada de los niños puede actuar como confusor e incrementar el gradiente medio. Otros factores de confusión incluyen un ángulo de interrogación Doppler no optimo (no paralelo), insuficiencia de válvula AV o cardiopatías congénitas que aumenten el flujo de las válvulas AV (p. ej. CIA, CIV) En los casos de estenosis mitral, el ETT debe incluir la medida de presión pulmonar. Cuando existen regurgitaciones valvulares, la presencia en niños de múltiples jets así como grados no definidos de gravedad provocan que se usen medidas diferentes que en los adultos. Nos recomiendan el DC para evaluación cualitativa o proporcionar medidas indirectas de gravedad. La medida de la dilatación de las aurículas y/o ventrículos y si existe flujo reverso en las venas pulmonares o sistémicas son parámetros preferibles. El orificio regurgitante efectivo o fracción de regurgitación han sido poco validadas en niños. Sin embargo, estas guías incluyen como medidas no utilizadas habitualmente la vena contracta, aunque en la mayoría de laboratorios de ecocardiografía infantil asumimos los valores de la vena contracta del adulto.

El uso de la ETT3D está descrito para la evaluación de la morfología y función valvular en niños aporta visiones únicas como la vista de la mitral desde la AI o desde el VI y una mejor definición anatómica. Esta técnica resulta muy útil para una mejor comunicación con cirujanos cardiacos y hemodinamistas, para definir los mecanismos de la lesión y obtener imágenes similares a las que se tienen en quirófano.

4. Ventrículo derecho: El VD es difícil de evaluar por ETT por su trabeculación, geometría y por su posición retroesternal. Para una mejor comprensión requiere barridos en planos subcostales, apicales, paraesternales y planos no estándar como apicales modificados entre los que se describen el tres cámaras de VD (obtenido medialmente en el tórax) y el subcostal oblicuo anterior derecho (rotación antihoraria desde el plano subcostal eje largo que permite visualización de tracto de entrada y salida VD simultáneamente). La afectación en diferentes cardiopatías de la morfología del VD produce que no exista un parámetro único para estimación del tamaño y de la función o que tenga baja variabilidad interindividual. Por ello, debemos realizar un análisis completo del VD que incluya la evaluación cualitativa, no limitarnos a un solo parámetro y determinar todas las condiciones hemodinámicas del VD anormal que causan variabilidad entre nuestras medidas (p. ej. el cálculo de PSAP por velocidad de regurgitación tricuspídea asumiendo una presión AD errónea). En cuanto al tamaño de VD por ETT, la comparación de los volúmenes medidos por ETT y resonancia magnética (RM) tiene una correlación débil con parámetros lineales bidimensionales, moderada con las áreas bidimensionales por ETT y una buena correlación con los volúmenes obtenidos por ETT3D. Los parámetros lineales (diámetro basal, medio y longitud en el eje mayor y menor) se realizan desde planos apicales en telediástole (justo después del cierre de la válvula tricúspide), las áreas se miden desde planos apicales también en telesistole (en el frame anterior a la apertura de la válvula tricúspide) y en telediastole. El cálculo de volúmenes del VD por ETT3D se utiliza en laboratorios de ecocardiografía con métodos automáticos o semiautomáticos, aportando información valiosa con ciertas limitaciones en niños: infraestimación de volúmenes, escasos datos de normalidad y de validez en VD alterados geométricamente. En lo que respecta a la medida de la función, la mayor parte de parámetros funcionales del VD no tienen en cuenta la contribución del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). Este análisis requiere una combinación de parámetros cuantitativos y cualitativos. El TAPSE y la fracción de acortamiento son parámetros útiles de evaluación de función de VD. El TAPSE supone la evaluación del desplazamiento longitudinal del velo lateral tricuspídeo en el plano apical 4 cámaras como medida de función sistólica. El DC aumenta su precisión al definir mejor el pico sistólico. También funciona mejor en situaciones de sobrecarga de presión que en situaciones de sobrecarga de volumen. Sin embargo, presenta limitaciones como que no tiene en cuenta el tracto de salida del VD, no representa la función apical ni el acortamiento radial o circunferencial y no se correlaciona siempre con las medidas de velocidad del DTI. Por su parte, la fracción de acortamiento pondera la diferencia de los valores del área diastólica y sistólica divididos por el valor del área diastólica. De esta forma, proporciona información sobre función longitudinal y radial en la base y en el ápex. Sin embargo, presenta la limitación de tener baja reproducibilidad y que tampoco incluye el TSVD. Finalmente, otras medidas de la función pueden ser los volúmenes, la fracción de eyección y el strain por ETT3D. Todos ellos ofrecen mejor correlación con RM que la ecocardiografía 2D por lo que, si están disponibles, pueden ser útiles especialmente en escenarios clínicos como la hipertensión pulmonar o la tetralogía de Fallot. En particular, en lo que respecta al strain del VD, es medido en el plano apical cuatro cámaras con buena reproducibilidad cuando se usa la misma plataforma/dispositivo en el análisis intertemporal del paciente.
5. Ventrículo izquierdo y septo interventricular (SIV): La evaluación se realiza desde planos apical, paraesternales y subcostales. La evaluación (seriada) del tamaño, función sistólica (global y regional) y diastólica debe realizarse en todos los ETT pediátricos con inclusión de medidas 2D y Doppler. La medida de las dimensiones y función del VI debe realizarse en telediastole y telesistole. Aunque las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía del adulto recomiendan la medición del VI en plano paraesternal eje largo, estas guías recomiendan la medición en paraesternal eje corto. El diámetro del VI se usa como representación del tamaño de VI, pero las medidas lineales en una única dimensión sólo son representativas del tamaño de VI cuando la geometría es circular. El grosor de la pared debe ser medido en telediatole/telesistole con cuidado de no incluir trabeculaciones del VD, especialmente en pacientes con hipertrofias asimétricas. Todas las medidas de función se realizan en modo bidimensional ya que en modo M están sujetas a errores en precisión y reproducibilidad. Los volúmenes de VI pueden medirse con varias metodologías, siendo la medición por método de Simpson biplano en cuatro y dos cámaras una de las más recomendadas e instauradas también en niños. La estimación de volúmenes y de la fracción de eyección por ETT3D ha demostrado mayor correlación y reproducibilidad con la RM respeto del modo M y el modo bidimensional. La evaluación del VI debe realizarse en todos los ETT con inclusión de medidas del VI y función sistólica/diastólica. La evaluación global del VI incluye una combinación de parámetros de modo M, bidimensional, ETT3D y análisis de strain. En los casos de VI con geometría o forma alterada, o alteraciones segmentarias de la contractilidad, es preferible el uso de volúmenes por modo bidimensional y ETT3D, o el uso de técnicas de strain. El SIV debe ser evaluado en todos los ETT iniciales y debe tener un contorno circular en planos subcostales y paraesternales de ejes corto. Se debe usar el DC en su estudio en planos paresternales, apicales y subcostales para descartar defectos septales, estudiar su localización, bordes y estructuras adyacentes, particularmente de las válvulas AV. El DP y DC deben usarse para ponderar el shunt y el grado de restricción del defecto.
6. Tracto de salida de VD (TSVD) y válvula pulmonar (VP): El TSVD es una estructura muscular compleja. Los mejores planos para su visualización son los subcostales, apicales con basculación anterior (estos dos previos permiten una correcta alineación del haz Doppler) y los paraesternales eje largo y eje corto en los que el TSVD se orienta en una dirección axial. En la tetralogía de Fallot, es particularmente útil la visualización del TSVD, la válvula tricúspide y el septo conal. Para ello son muy útiles los planos subcostales y el oblicuo anterior derecho modificado. Como complemento de estos planos la parte anterior del TSVD se visualiza también en las proyecciones paraesternales. El uso del Doppler en estos planos nos permite diagnosticar obstrucciones, pero si existen comunicaciones interventriculares o fístulas coronarias nos pueden confundir en estos planos. La sistemática para la realización de las medidas es de TSVD de borde interno a interno en telediástole, TSVD proximal de pared anterior libre a anillo aórtico en planos paraesternales eje corto y TSVD distal inmediatamente antes de la pulmonar en el plano paraesteral eje largo. La VP se evalúa en los mismos planos que el TSVD, pero su morfología donde mejor se estudia es desde las imágenes paraesternales. El anillo valvular se mide de borde interno a borde interno en sístole durante su máxima apertura y en el plano paraesternal eje largo (a diferencia del plano paraesternal eje corto, procedimiento habitual y erróneo que se lleva a cabo en muchos servicios). El DC debemos usarlo en los diferentes planos para evaluar la obstrucción y regurgitación. El DP debe usarse por encima y por debajo de la válvula para evaluar estenosis dinámicas o niveles múltiples de obstrucción. El DC lo debemos usar para medir velocidades pico de estenosis o regurgitaciones y es muy aconsejable hacer referencia en el informe el plano donde se midió dicha velocidad.

Esto es debido a que las mediciones Doppler en el TSVD y VP pueden llevarnos a error y existen circunstancias en las que deberíamos usar más la morfología y el tamaño. Estas son:

-Cuándo existen shunts grandes que igualan presiones pulmonares y sistémicas

-En el neonato por la presencia de presión pulmonar elevada fisiológicamente

-Insuficiencia tricuspídea severas o bajo gasto cardiaco derecho secundario a disfunción derecha.

7. Tracto de salida del VI (TSVI) y válvula aórtica (VA): El TSVI representa el área debajo de la válvula aórtica cuyos límites incluyen el SIV y velo anterior de VM. Y es que dado que no existe un cono subaórtico muscular, hay una continuidad fibrosa entre la VA y la válvula mitral. La mejor proyección para medir el TSVI es el plano paraesternal eje largo en mesosístole 3-10 mm por debajo del anillo valvular aórtico. Para la VA, la medición se hará en sístole de borde interno a borde interno en el punto de máxima apertura en el plano paraesternal eje largo. Para la evaluación morfológica debemos usar el plano paraesternal eje corto y ver las tres valvas aórticas simultáneamente. El ETT3D puede ser útil tanto para el análisis de la morfología como para la proyección frontal de la válvula y su medición. Los planos para la interrogación Doppler del TSVI y de la VA son el subcostal eje largo, apical tres cámaras, paraesternal derecho y planos supraesternales. El DC debe usarse para detectar zonas de aliasing, con el DP estudiamos las mismas y descartamos estenosis en el TSVI, la propia VA o a nivel supravalvular. EL DC lo usaremos para la medición del gradiente pico en todo el TSVI. La cuantificación de la regurgitación en adultos incluye el tiempo de hemipresión y la evaluación de la pendiente ascendente del flujo transaórtico pero estas medidas no han sido validadas en niños y por eso debe recurrirse a parámetros cualitativos de evaluación del jet con DC e indirectos como robo diastólico en la aorta y la dilatación del VI. La evaluación Doppler para la estenosis debe incluir gradiente pico y medio desde diferentes planos. Sin embargo, los gradientes desde planos apicales suelen ser menores que en los planos paraesternales derechos por lo que es importante registrar el plano desde donde se recogen los gradientes en el informe.
8. Arterias y ramas: La ETT debe incluir la visualización del tamaño, morfología y flujo de ambas ramas pulmonares. El plano donde debemos medir las ramas y la arteria pulmonar proximal (APP) es el paraesternal eje corto de borde interno a borde interno en mesosístole en su máxima longitud (orígenes asimétricos de las ramas en este plano pueden indicarnos un sling y basculaciones leves del plano nos pueden ayudar a ver el origen tanto de la rama pulmonar izquierda como de la rama derecha). El plano paraesternal eje corto nos ayuda a la hora de evaluar la rama derecha y el paraesternal eje largo y paraesternal alto izquierdo nos permiten una mejor evaluación de la rama izquierda. Se debe aplicar el DC para evaluar estenosis o la presencia de un ductus arterioso (DA) con flujo diastólico en la arteria pulmonar. La interrogación Doppler debe ser en el plano paraesternal eje corto o en el apical modificado hacia anterior cuando estudiamos la APP. En las ramas debemos usar los planos paraesternales, supraesternales o el eje corto izquierdo alto. Las arterias coronarias, por su tamaño y superficialidad deben evaluarse con transductores de alta frecuencia con reducción del sector de ultrasonido y optimización del frame rate. Se debe analizar tamaño, origen y trayecto proximal. El plano paraesternal eje corto se debe usar para evaluar tronco coronario izquierdo proximal, la arteria circunfleja (Cx), la arteria descendente anterior (DA) y la porción proximal de la arteria coronaria derecha (CD). El plano paraesternal eje largo nos muestra el origen anterior de la CD y la Cx en el surco AV izquierdo. En este mismo plano, con rotación horaria y basculación posterior nos muestra la arteria coronaria descendente posterior en el surco interventricular posterior. Los planos apicales con basculación posterior muestran la CD distal por encima del surco AV derecho, con basculaciones anteriores la coronaria izquierda principal y su bifurcación en DA y Cx. Debemos medir el tamaño en su máxima expansión y registrar tanto los z-scores como las mediciones seriadas. Esto permite una mejor evaluación a lo largo del tiempo. Si sospechamos origen anómalo, el DC es esencial, utilizándolo siempre con sincronismo electrocardiográfico. Es necesario el uso tanto del modo bidimensional como del DC para descartar origen anómalo. La existencia de flujo reverso es sugestiva de un origen anómalo desde la arteria pulmonar o la atresia del ostium coronario. La medición seriada de la aorta es esencial en una amplia variedad de enfermedades. Para visualizar los segmentos proximales de la aorta, anillo valvular, senos de Valsalva, unión sinotubular y aorta ascendente al nivel de la rama pulmonar derecha, se debe utilizar el plano paraesternal eje largo; aunque planos derechos o izquierdos más altos nos permiten a veces una mejor visualización de la aorta proximal. En niños, las medidas aorticas se deben realizar de borde interno a borde interno en mesosístole en su máxima expansión, no como en adultos donde se realizan en diástole y de borde anterior a borde anterior. Para el arco aórtico, se debe evaluar en planos supraesternales, en el eje largo se analizan el arco transverso proximal, distal y los segmentos proximales de la aorta descendente y el istmo aortico pudiéndose obtener medidas a todos estos niveles. El uso del modo bidimensional y DC en el plano supraesternal eje corto permite el estudio de la lateralidad del arco, así como la bifurcación del tronco braquiocefálico. Un aumento de distancia entre el segundo y el tercer tronco, la disminución del istmo aórtico y la presencia de una muesca posterior con flujo turbulento nos deben hacer sospechar una coartación de aorta. Este plano o uno paraesternal alto permiten descartar la presencia de un ductus arterioso. Por ello, su interrogación Doppler es obligatoria para estudio de la dirección del shunt y el grado de restricción. El Doppler de la aorta ascendente debe realizarse desde el eje largo supraesternal, apical tres cámaras, paraesternal derecho o subcostal; especialmente si sospechamos estenosis a nivel subvalvular o valvular. En niños pequeños, la medición del DC exclusiva desde el plano de tres cámaras puede ocasionar infraestimación del gradiente. La aplicación secuencial del DP y DC se realiza en el arco para detectar posibles obstrucciones, el flujo en aorta abdominal se debe estudiar desde el plano subcostal eje corto.

COMENTARIO:

La ETT vuelve a confirmarnos que, en muchos aspectos, los niños no son adultos en pequeño. Y es que, además de diferencias anatómicas, la fisiología cardiovascular hace que la evaluación sea también especial y compleja. Uno de los principales aspectos que la limitan es, precisamente, la cuantificación de la severidad de las valvulopatías. Este hecho es debido a que:

• los gradientes picos máximos instantáneos son diferentes a los gradientes pico-pico
• los estados fisiológicos diferentes, como la fiebre, pueden dar a variedad de gradientes
• el fenómeno de recuperación de presiones provoca que los gradientes en ETT sean diferentes que en el cateterismo y este efecto es mayor en niños pequeños respecto a los pacientes adultos y en estenosis leves respecto a las severas
• si existe disfunción de VI, puede asociarse a gradientes menores incluso en el caso de estenosis severas
• los gradientes medidos en el neonato pueden ser menores que en los niños mayores y en los pacientes adultos.

Por ello, la medición del grado de severidad debe incluir tanto la morfología de la válvula como el z-score. Respecto al uso de área valvular, por planimetría o por ecuación de continuidad, puede ser útil especialmente el uso del ETT3D pero la gran variación debida a cambios mínimos en el plano, disponer de una resolución temporal limitada y el error aleatorio de medición han impedido su uso estandarizado en la cuantificación de la severidad de la estenosis aórtica en niños.

Como conclusión de cualquier estudio ecocardiográfico, el informe que se emita debe tener la nomenclatura que todas las personas del centro entiendan e incluir un resumen, z-scores y medidas de normalidad. Se debe realizar una descripción de todos los hallazgos estructurados con un análisis de orden segmentario. Debemos dejar registrado desde qué plano se registran los gradientes Doppler y qué z-score utilizamos para una mejor medición de la variación intertemporal ya que, debemos recordar, que si usamos diferentes z-scores no reflejamos la evolución del paciente. Los informes deben almacenarse durante un tiempo razonable después del estudio y la información de los hallazgos se debe trasmitir de una manera rápida a los médicos de referencia.

REFERENCIA:

Lopez L, Saurers DL, Barker PCA, Cohen MS, Colan SD, Dwyer J, Forsha D, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Pediatric Transthoracic Echocardiogram: Recommendations From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2024 Feb;37(2):119-170. doi: 10.1016/j.echo.2023.11.015.