La coinfección de endocarditis infecciosa (EI) y espondilodiscitis (SD) se ha estudiado poco y mal, y los datos varían mucho dentro de diferentes estudios. Se estima que dentro de los grupos con SD, hasta el 30% pueden tener coinfección con EI. La razón de estas variaciones depende de la realización tanto de ecocardiograma como de resonancia magnética espinal en un breve lapso de tiempo, pruebas esenciales para obtener ambos diagnósticos, lo cual afecta a la disponibilidad en el centro y protocolos de manejo del departamento donde ingrese el paciente (Traumatología, Neurocirugía, Cardiología, Medicina Interna, Medicina Intensiva, etc.).

A este efecto, recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (el más grande hasta la fecha) donde se analizan los casos de endocarditis infecciosa (EI) y espondilodiscitis concomitante (SD), y la relevancia del orden del tratamiento en los resultados en mortalidad y supervivencia. Para ello, los autores se plantearon comparar los efectos de la secuencia de tratamiento utilizada y valorar supervivencia obtenida, permitiendo identificar factores de riesgo para supervivencia y recurrencia. Se trató de un estudio multicéntrico, en toda Alemania, con 150 pacientes con EI + SD de los cuales 76,6% recibieron cirugía como estrategia primaria sobre la EI y el 23,3% restante recibieron tratamiento inicial sobre la SD. Se realizó un análisis uni y multivariable y se utilizó el IPW (inverse probability weighting) para minimizar los sesgos.

Los pacientes en los que se decidió tratar quirúrgicamente la SD primero, fueron por las siguientes causas: déficit neurológico, deformidad espinal progresiva dolorosa, inestabilidad espinal, empiema intraespinal y tratamiento conservador no exitoso. En el resto se trató primero la EI, según protocolos reconocidos en las guías clínicas.

En los resultados vemos como de 3.991 pacientes con EI, solo 150 tenían SD concomitante. Entre los factores de riesgo posibles para esta coinfección (o aquellos que se vieron más frecuentemente en este grupo) encontramos edad media de 70 años, sexo masculino, hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. De esos 150, 115 fueron sometidos primero a cirugía de EI y en 35 primero se realizó la cirugía de la SD. De los que se trató primero la EI, solo 31 fueron después a cirugía de la SD, mientras que el resto recibió tratamiento conservador. Sin embargo, de los que fueron tratados primero de la SD, todos fueron posteriormente tratados quirúrgicamente de EI. En el grupo de tratamiento quirúrgico primario sobre SD frente al primario sobre la EI, se observó un aumento de la mortalidad significativo a los 30 días y tendencialmente al año (25,7% vs. 11,4% a los 30 días y 21,1% vs. 34,3% al año). Sin embargo, en el grupo tratado primariamente de EI, aumentaron las recurrencias tanto de EI como de SD a los 30 días y al año. Los factores predictores de mortalidad fueron: diabetes mellitus y el tratamiento primario de la SD antes que de la EI, que aumentaron la mortalidad a los 30 días; hemodiálisis preoperatoria e IMC > 25 Kg/m², que aumentó la mortalidad al año de seguimiento. Por su parte, los factores predictores de recurrencia fueron: insuficiencia renal crónica y SD torácica así como el tratamiento inicial de la EI en vez de la SD.

COMENTARIO:

Además de todo lo ya comentado, un aspecto nuevo e interesante es que en el 25% de las EI con SD concomitante se aisló un Enterococcus, respecto a otros patógenos frecuentes en la EI aislada y esto es compatible con otras series publicadas. Los autores sugieren que en los casos de EI en los que se evidencia un Enterococcus como patógeno causante, se debería realizar resonancia magnética espinal incluso si los síntomas son leves como dolor lumbar controlado.

Otro aspecto interesante a tener en cuenta es que, si bien demuestran que la mortalidad a los 30 días es mayor en los pacientes en los que se trató primero la SD, al año el pronóstico es similar, como indican también otras series registradas. Pero esto solo ocurre si el diagnóstico de SD se hace precozmente y se realiza una adecuada antibioterapia (dirigida y completando el tiempo total de tratamiento).

La recurrencia de la EI en los pacientes en los que se trató primero la EI y después la SD también es significativamente mayor, lo cual resulta interesante. Es posible que esto se deba (así se deduce leyendo el artículo y así también lo deducen los propios investigadores) a que la mayoría de los pacientes fueron sometidos después a tratamiento conservador de la SD (n = 31) y no a tratamiento quirúrgico (n = 84), lo que pudo provocar una recidiva local al no haberse controlado la infección completamente.

Por último, los propios autores asumen las limitaciones del estudio, que no son pocas, al tratarse de un estudio multicéntrico con diferentes protocolos de las pruebas de imagen, diagnóstico y tratamiento antibiótico. Han intentado minimizar en lo posible los sesgos de selección mediante herramientas estadísticas pero no se puede descartar que esto haya influido en los resultados del estudio (recordemos que ya desde el principio, el grupo de tratamiento primario de SD es significativamente menor al de EI, lo que ya de inicio hace ambos grupos poco comparables).

A pesar de todo, creo que tenemos que quedarnos con las siguientes ideas:

• La frecuencia de la coinfección entre EI y SD es baja (varía de un 5 a un 30% según las series), pero cuando se da, aumenta significativamente la mortalidad. Esto nos debe llevar a reflexionar sobre nuestra práctica clínica habitual, sobre todo en los casos en los que no encontramos foco primario ¿Es posible que estemos infradiagnosticando y, por lo tanto, infratratando? ¿Deberíamos, como sugieren los autores, realizar resonancia magnética por protocolo en todas las EI enterocócicas?
• Parece seguro admitir que, en los casos diagnosticados, la cirugía cardiaca sobre la EI debe ser la primera en caso de estar indicada (siguiendo recomendaciones de la guía de la EACTS de 2023, la más actualizada), pero es igual de importante no olvidar un correcto tratamiento del foco primario, en este caso de SD, en un segundo tiempo (siendo todo lo agresivos que sea necesario, incluso quirúrgicamente).
• Por último, cabe recalcar la importancia de recoger datos a nivel nacional. Los autores subrayan una y otra vez la problemática encontrada en la literatura para recabar datos sobre este tema, debido a la escasez de casos reportados. Es importante recordarnos a todos nosotros, los cirujanos en diferentes servicios de España, la importancia de recoger nuestros datos en registros a nivel nacional (en nuestro caso el RECC, registro muy completo y muy fácil de usar). Yo diría que más que una necesidad es una obligación que tenemos con nuestros pacientes para así, en un futuro, poder ofrecerles las mejores opciones de tratamiento basadas en la evidencia.

Para concluir; mi reflexión de hoy es (y de ahí el título utilizado en esta entrada); si estamos limitándonos o centrándonos en tratar la infección cardiaca (lo que ‘’mata al paciente’’ en el corto plazo y lo que controlamos nosotros, que somos cirujanos cardiovasculares) y nos estamos olvidando del problema inicial, en este caso la espondilodiscitis, que podría ser un foco primario como cualquier otro, incluso desconocido, no estaríamos realizando un tratamiento completo.

REFERENCIA:

Weber C, Misfeld M, Diab M, Saha S, Elderia A, Marin-Cuartas M, et al. Infective endocarditis and spondylodiscitis-impact of sequence of surgical therapy on survival and recurrence rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Jul 1;66(1):ezae246. doi: 10.1093/ejcts/ezae246.