Si hace unos meses tratamos en profundidad el manejo de las áreas akinéticas/diskinéticas en los pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica, hoy le toca el turno al miocardio hibernado, el componente con mayor capacidad de recuperación en el contexto de la cirugía de revascularización.
La revascularización quirúrgica se ha mostrado como la mejor opción terapéutica para recuperar la función ventricular y mejorar la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular isquémica asociada en enfermedad multivaso. Dentro de sus bondades y refinamiento, que han alcanzado altos estándares de calidad, podemos encontrar: la adecuada selección, cuidado y uso de injertos arteriales múltiples, la guía de una revascularización guiada con análisis funcional preoperatorio, la optimización de las técnicas de protección miocárdica y perfusión con minicircuitos, etc. Sin embargo, el trabajo que hoy presentamos trata de una concepción completamente disruptiva, un nuevo enfoque de la patología y la aplicación de una terapia adyuvante, las ondas de choque.
Quizá, para algunos, este tipo de terapias puedan sonar a procedimientos fallidos aplicados en el caso de la revascularización, también basados en fuentes de energía, como fue la utilización del LASER. Para los desconocedores de esta etapa de la “arqueología de la cirugía cardiaca”, conviene mencionar que esta terapia trataba de crear sinusoides en el espesor de la pared ventricular izquierda por medio de una lesión LASER por donde, la sangre intracavitaria, pudiese mejorar la perfusión del espesor miocárdico. El concepto no iba desencaminado, ya que animales como los reptiles basan su perfusión miocárdica en este fenómeno y no dependen exclusivamente de la circulación coronaria, como los mamíferos. También, condiciones patológicas como la atresia pulmonar sin comunicación interventricular tiene en cuenta la viabilidad del ventrículo no sistémico en base a la perfusión por este tipo de sinusoides presentes en la cavidad ventricular, ya que queda aislado de la circulación e, independientemente del grado de desarrollo de su circulación coronaria, la alta presión telediastólica imposibilita una perfusión con una fisiología normal. Con todo, aunque el concepto del LASER fue innovador, fracasó en sus resultados clínicos y pronto se abandonó al anecdotario de la especialidad.
Las ondas de choque han demostrado efectos regenerativos en su aplicación en múltiples campos, como la recuperación de tendinopatías, alteraciones de la cicatrización, fracturas óseas, úlceras cutáneas crónicas, espasticidad postictus, mejora de la plasticidad neuronal en la lesión medular y, por paradójico que resulte, de tratamientos de medicina estética que hoy tanto proliferan y han seducido a algunos de nuestros compañeros a la vista de las dificultades laborales por las que transitamos. De esta forma, derivado de múltiples trabajos preclínicos realizados por el grupo de autores austriacos, la aplicación de estas ondas de choque sobre el miocardio es descrita en este trabajo que hoy analizamos, siendo pioneros en la aplicación en humanos.
Para ello se reclutaron 63 pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%), enfermedad coronaria candidata a revascularización quirúrgica y con alteraciones segmentarias de la motilidad regional, descartándose la presencia de escara extensa por estudio de resonancia magnética. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir revascularización completa con aplicación de terapia de ondas de choque concomitante (33 pacientes) frente a controles en los que sólo se realizó la cirugía de revascularización y se aplicó el dispositivo de terapia de choque sin ofrecer tratamiento alguno (30 casos). La cirugía de revascularización fue llevada a cabo mediante circulación extracorpórea, pinzado aórtico único, con pontaje de todo vaso >1.5 mm y estenosis >50% (criterios SYNTAX). La terapia de ondas de choque se aplicó durante la fase de cardioplejia y tras haberse completado la revascularización, mediante 300 pulsos por territorio coronario, con intensidad de 0,38 mJ/mm2 y frecuencia de 3 Hz. Estos parámetros fueron definidos en estudios preclínicos previos, tanto animales como con humanos.
El trabajo no muestra los resultados periprocedimiento, sino que se centra en la comparativa al cabo del año de seguimiento. Entonces, los pacientes del grupo que recibió ondas de choque concomitantemente presentaron un mayor incremento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo respecto del basal preoperatorio (+11,3% vs. +6,3%; p = 0,14), así como una mejora en la capacidad funcional en el test de marcha de 6 minutos (127,5 m vs. 43,6 m; p = 0,28) y del cuestionario de calidad de vida con insuficiencia cardiaca de Minnesota (11 puntos vs. 17,3 puntos; p = 0,15).
Los autores concluyen que la aplicación de ondas de choque sobre el miocardio hibernado concomitantemente mejora la fracción de eyección ventricular izquierda y la capacidad funcional de los pacientes con disfunción ventricular isquémica revascularizados quirúrgicamente.
COMENTARIO:
Se trata de un trabajo tan curioso como atractivo, con un diseño de ensayo clínico, que propone por primera vez una aplicación clínica sobre el miocardio de las ondas de choque. Esta fuente de energía son ondas de choque electrohidráulicas. Se producen al aplicar una diferencia de potencial alta entre dos puntos con alto contenido en agua. La rápida circulación de corriente eléctrica, donde importa más lo de rápida circulación que la cantidad de electrones (intensidad, verdadera causante del daño tisular) provoca una onda mecánica que se propaga por el tejido con una variación en el pico de 120 MPa (megapascales) de presión y en el valle de 10 MPa. En la experiencia en otros campos, así como en la literatura preclínica del grupo austriaco, se han descrito propiedades neoangiogénicas y de estimulación de los miocardiocitos hibernados. Estos beneficios han sido testados en territorios hibernados periinfarto sin revascularización, algunos de los de más difícil recuperación en el contexto de la cardiopatía isquémica. El trabajo demostró que, el protocolo de administración de los pulsos utilizado no tenía efectos citolíticos sobre el miocardio al no existir diferencias en los niveles de troponiniemia postoperatorios.
A pesar de la espectacularidad del hallazgo, desde le punto de vista formal, se echan de menos algunos detalles que deberían habérseles exigido a los autores en la publicación del trabajo. Describen perfectamente pequeñas pérdidas en el seguimiento y dos fallecimientos por causa no cardiaca. Sin embargo, se echan de menos detalles perioperatorios, aunque hubiesen atesorado excelentes resultados. También debieran haber declarado la calidad de la revascularización ofrecida, que se trata del principal confusor y potencial responsable de los resultados obtenidos: tipo y número de injertos, tasas de revascularización incompleta (en base a criterios SYNTAX, exigentes y más difíciles de cumplir), tasas de injertos no funcionantes en la valoración intraoperatoria, etc. No obstante, excluyeron convenientemente el efecto de la aplicación de la terapia con la consiguiente prolongación de la circulación extracorpórea o las consecuencias de la mera aplicación del transductor sobre la superficie del corazón (que con la cirugía coronaria ya completada podría haber sido motivo de yatrogenia por daño de alguna anastomosis o injerto). De hecho, el cirujano sólo sabía el grupo al que se asignaría el paciente una vez se completaban las anastomosis, decidiéndose sólo entonces la utilización del transductor iba a ser apagado o encendido. Finalmente, los autores reconocen que el protocolo de ondas de choque fue desarrollado en humanos en experiencias preclínicas que no habían sido publicadas, cosa que sólo lo habían hecho hasta la fecha con los datos obtenidos de experimentos con animales. Y aunque este hecho pudiera subyacer a un celo por evitar el espionaje o plagio de una idea, existen métodos para proteger la propiedad intelectual, como la propia publicación de resultados, que hubieran permitido pulir algunos aspectos éticos del trabajo.
En definitiva, el estudio CAST-HF abre la puerta a un nuevo concepto de abordaje del miocardio hibernado y a una nueva forma de terapia, basada en una fuente de energía y que utiliza nueva tecnología. Un único trabajo no es suficiente para extender recomendaciones al respecto, pero será interesante seguir el recorrido de esta terapia a fin de determinar el futuro que tenga para aplicarla de forma extensiva. Hasta entonces, el único choque que seguiremos dando será el de desfibrilación en la emancipación de la circulación extracorpórea, cuando sea necesario.
REFERENCIA:
Holfeld J, Nägele F, Pölzl L, Engler C, Graber M, Hirsch J, et al. Cardiac shockwave therapy in addition to coronary bypass surgery improves myocardial function in ischaemic heart failure: the CAST-HF trial. Eur Heart J. 2024 Jun 20:ehae341. doi: 10.1093/eurheartj/ehae341.
