Los pacientes con enfermedad valvular mitral sintomática que no son candidatos para reparación valvular mitral quirúrgica pueden ser tratados de manera eficaz mediante el reemplazo valvular con prótesis biológica (RVMb) o mecánica (RVMm).

El presente estudio analiza de manera retrospectiva a los pacientes sometidos a sustitución valvular mitral (RVM) en el servicio de cirugía cardiovascular del German Heart Center en Munich, Alemania, entre 2001 y 2020. Se realizó un ajuste mediante emparejamiento por puntaje de propensiones para comparar la supervivencia y la incidencia de reoperación entre pacientes a los que se les implantó una prótesis biológica y aquellos que recibieron una prótesis mecánica en posición mitral. Se incluyeron un total de 2027 pacientes, 1658 en el grupo de RVMb y 369 en el de RVMm. La edad media en el momento de la cirugía fue de 65,9 ± 12,9 años. La mediana de seguimiento fue de 6,83 años (rango intercuartílico 1,11-10,61 años). En 1467 casos (72,4%), se realizaron procedimientos concomitantes.

Los autores concluyeron que ambos grupos presentaron una supervivencia comparable. De hecho, la supervivencia tras RVMb y RVMm se mantuvo similar a lo largo del seguimiento, el cual alcanzó hasta los 20 años. Sin embargo, los pacientes con RVMm mostraron una incidencia significativamente inferior de reoperación (al cabo de 20 años: 15% vs. 59%, p < 0,001).

COMENTARIO:

La elección entre una prótesis biológica o una mecánica puede ser un desafío clínico considerable. ¿Anticoagulación o reoperación?, esa es la cuestión.

Las guías de práctica clínica europeas actuales recomiendan RVMm para pacientes de 65 años o menos, mientras que las guías americanas establecen este límite en 70 años. Sin embargo, el envejecimiento progresivo de la población hace cada vez más común la aparición de degeneraciones protésicas con repercusión clínica con edades en las que una reoperación de cirugía cardiaca implica un riesgo de morbimortalidad muy elevado. Por otro lado, la durabilidad de las prótesis mecánicas implica la necesidad de anticoagulación de por vida, con el riesgo de sangrado asociado. Además, es importante considerar el subgrupo poblacional de mujeres jóvenes con deseos reproductivos, en quienes se prefiere el implante de prótesis biológica. Este estudio, proporciona datos que pueden ser útiles en la toma de decisiones de esta dicotomía frecuente en el día a día del cirujano cardiaco.

Los autores concluyen que los pacientes que recibieron recambio valvular mitral con prótesis mecánica tuvieron significativamente menos reoperaciones, mientras que la supervivencia fue comparable entre los grupos de prótesis mecánica y biológica.

Dentro de la cohorte analizada, es destacable el análisis del grupo de edad de 46 a 55 años y de 56 a 65 años, que no mostró diferencias de supervivencia entre los tipos de prótesis. Estos resultados contrastan con la literatura médica reciente, que sugiere una mayor supervivencia con RVMm en el intervalo de edad de los 50 a los 69 años. Cabe mencionar que, antes del emparejamiento por puntaje de propensión, la supervivencia también era mayor en el grupo RVMm. Aunque el puntaje de propensión es una herramienta estadística valiosa para comparar técnicas que no siempre involucran perfiles de pacientes similares, como es el caso de RVMm y RVMb, es crucial no subestimar el sesgo inherente a su uso.

Si bien es cierto que la elección de variables en este estudio es amplia, se echa en falta el análisis de la mortalidad en el subgrupo de pacientes que requirieron reoperación a lo largo del seguimiento. Asimismo, sería de interés especificar la indicación de dicha reintervención, especialmente en el grupo de RVMm. Estos datos serían particularmente útiles para individualizar el tratamiento en la práctica clínica.

También sería relevante conocer las complicaciones asociadas a la anticoagulación durante el seguimiento en el grupo RVMm, y cómo estas afectan tanto la calidad de vida como la supervivencia. La tendencia actual es implantar prótesis biológicas en pacientes cada vez más jóvenes. Este hecho se fundamenta en numerosos estudios que demuestran un mayor riesgo de sangrado tras RVMm, así como el aumento de la durabilidad de las prótesis biológicas actuales.

Finalmente, no se debe pasar por alto el potencial de las terapias transcatéter en la reoperación de la cirugía valvular mitral, lo que en el futuro podría representar un cambio de paradigma similar al observado en la última década en el tratamiento de la enfermedad valvular aórtica con la técnica TAVI valve-in-prosthesis. No obstante, en la patología mitral, el riesgo a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo aún es un desafío importante para el avance del intervencionismo estructural en este ámbito y, por ello se necesita más investigación y experiencia en el tratamiento percutáneo de la válvula mitral para que pueda suponer una terapia alternativa a la reoperación quirúrgica.

En conclusión, este estudio proporciona información valiosa para la toma de decisiones en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular mitral. Estos hallazgos pueden guiar a los cirujanos cardiacos en la individualización del tratamiento para cada paciente, teniendo en cuenta no solo la comparable supervivencia entre ambos tipos de prótesis y el menor riesgo de reoperación con RVMm, sino también la calidad de vida que puede asociar la anticoagulación a largo plazo.

REFERENCIA:

Feirer N, Buchner A, Weber M, Lang M, Dzilic E, Amabile A, et al. Mechanical versus biological mitral valve replacement: Insights from propensity score matching on survival and reoperation rates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jul 26:S0022-5223(24)00652-4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.07.038.