La endocarditis infecciosa es una epidemia silente. Su incidencia se ha duplicado en las últimas dos décadas en países desarrollados. Probablemente, entre los principales factores responsables encontremos: el envejecimiento poblacional; una medicina cada vez más agresiva, en lo cardiológico y lo no cardiológico; una laxitud, ya criticada en entradas previas del blog, de las recomendaciones de profilaxis infecciosa y un mal uso de la terapia antibiótica con la aparición de gérmenes multiresistentes. Bajo este escenario, nuestro país no es ajeno a esta tendencia. Y, como cirujanos, somos (o debemos ser) parte del comité denominado Endocarditis Team, responsable de la toma de decisiones con pacientes de alta complejidad y donde, la posibilidad de llevar a cabo la cirugía, sigue siendo un factor diferencial en el pronóstico de estos enfermos.
El trabajo, publicado desde el prisma de cardiólogos y preventivistas, trata de tomar al pulso a la situación en nuestro país, siendo publicado en al Revista Española de Cardiología. Para ello, recurrieron al conjunto mínimo básico de datos (CMBD) para identificar los casos atendidos entre 2016 y 2019 en los centros adscritos al Sistema Nacional de Salud, que supone el 98,4% de la atención sanitaria. El CMBD permitió obtener datos demográficos de los pacientes junto con diagnóstico secundarios surgidos durante el ingreso que fueron codificados atendiendo a los criterios ICD-10.
Aunque el esfuerzo realizado por los autores es reseñable, cabe destacar que es común que este tipo de metodologías incorpore importantes sesgos que pueden distorsionar el resultado final. De esta forma, se excluyeron aquellos episodios en los que no se identificase un germen causal, quedando por tanto fuera algunos episodios con errores en la declaración o que presentasen todos los cultivos negativos. Este aspecto resulta crucial ya que, algunos de los procesos de endocarditis más agresivos por gérmenes como Coxiella, micobacterias (como el temido M. chymaera), hongos o T. Whipplei, entre otros, pueden cursar típicamente con cultivos negativos. Asimismo, tampoco se consideraron los episodios de pacientes que no declarasen el estado al alta (por evidente error administrativo) y con edad <18 años (que, aunque infrecuente, seguro que no es nula). A la vista de las debilidades reflejadas, es de esperar que se pudieran incluir nuevas imprecisiones en la catalogación de la morbilidad, recogida en variables como: insuficiencia renal, diabetes, cáncer, malnutrición, adicción a drogas por vía parentela, enfermedad valvular previa, portador de prótesis valvular previa o dispositivos electrónicos cardiacos implantados; la puntuación del índice de Charlson; o la morbimortalidad intrahospitalarias, recogida en variables como: insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, embolismo sistémico e ictus, shock séptico, fallo renal agudo y necesidad de cirugía cardiaca. Y para completar la posibilidad de incluir nuevos sesgos, la inferencia estadística para comparar grupos (intervenidos y no intervenidos, diferencias entre comunidades autónomas, etc.) fue realizada tras realizar ajustes por edad y sexo, exclusivamente.
Finalmente, 9.008 episodios de endocarditis infecciosa fueron identificados durante los 4 años de estudio. Computándolos por la población tributaria de atención sanitaria, pudo estimarse una incidencia de 5,7 casos por cada 100.000 habitantes, siendo el doble en hombres (8,7 casos/100.000 habitantes) que en mujeres (3,7 casos/100.000 habitantes). Este dato supone una tendencia ascendente, en consonancia con lo reportado en otros países, al fijarse la incidencia previa en 3,49 casos/100.000 habitantes en un estudio análogo de 2014. La edad media fue de 69,5 años, con una tasa de comorbilidad a la que estamos acostumbrados en nuestra práctica, con una mediana de comorbilidades (o índice de Charlson) de 2. 36,8% de los casos presentaban una enfermedad valvular previa, 26,8% presentaban una prótesis valvular y un 10,6% un dispositivo electrónico cardiaco implantado. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron Staphylococcus (33,3%, siendo un 19% S. aureus y un 14,3% Staphylococcus coagulasa negativos), seguidos de Streptococcus (20,8%) y Enterococcus(15,3%). Los episodios de endocarditis con hemocultivos negativos representaron más de un 20% de los casos. Durante el ingreso, la complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (38,6%), seguida del fallo renal agudo (27,5%) y del ictus (11,1%). La estancia media fue de 26 días, relativamente corta y justificada por una tasa baja de tratamiento quirúrgico de menos del 20% en el global de la serie y por un probable manejo ambulatorio de la terapia antibiótica en muchos de los casos (rango de estancias 13-43 días). La mortalidad hospitalaria global se situaría así en un 27,2%, valor que se pone en el contexto de una baja tasa de cirugía/operabilidad de los enfermos y de que se sigue tratándose de una enfermedad grave.
Como se indicó con anterioridad, los modelos multivariantes realizados a propósito de los datos obtenidos no resultan demasiado creíbles, aunque, sin embargo, no confirmaron nada que no supiéramos: los pacientes con peor pronóstico son los que presentan shock cardiogénico, shock séptico y/o embolismo cerebral, y que los pacientes seleccionados como candidatos a cirugía tienen mejor pronóstico que los que no son intervenidos. Lo que es verdaderamente valioso de este trabajo es que destapa las grandes diferencias en la cantidad y calidad de atención de la salud cardiovascular que existen entre las diferentes comunidades autónomas, cada una con su correspondiente servicio de salud transferido. Las diferencias afectaron a diferentes aspectos que destacamos a continuación:
– Incidencia: fue menor en la meseta (a excepción de Madrid) y levante (a excepción de Cataluña), lo cual es paradójico ya que se trata de las zonas con la población precisamente más envejecida.
– Mortalidad intrahospitalaria: ajustada por incidencia, resultó ser la mejor en Galicia, Cataluña, Madrid e Islas Baleares, seguida de Castilla y León y el País Vasco.
– Tasa de cirugía cardiaca: en la mayoría de comunidades se situaron por debajo del 20%, sólo superando este dintel Andalucía, Asturias, Canarias, Cantabria, Extremadura, Madrid, Murcia y el País Vasco.
– Remisión a centros de referencia: afectó a menos de la tercera parte de los casos declarados en la comunidad, y sólo superaron esta marca Andalucía, Aragón, Asturias, Canarias, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Madrid, Murcia y el País Vasco. Los autores hacen hincapié y lo corroboran con sus análisis en los beneficios de ser atendidos en hospitales que incluyan en su cartera cirugía cardiaca, al permitir una mayor tasa de identificación del agente causal (cultivos de muestras intraoperatorias).
– Perfil microbiológico: las diferentes comunidades también presentaron diferencias en cuanto a la frecuencia con la que los agentes fueron responsables de los episodios de endocarditis, sin poderse advertir diferencias clínica o ecológicamente relevantes, más allá de alguna significación estadística de difícil explicación. Lo que sí resulta especialmente llamativo son otros aspectos:
– Las tasas de fallo en la identificación del germen causal con hemocultivos, que llegaron a ser particularmente altas en Andalucía, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León o Extremadura. Todas ellas tienen las características de presentar altas tasas de ruralidad, con centros pequeños y una probable dificultad para la remisión de muestras viables a laboratorios de referencia o la ya mencionada limitación en la derivación a centros con cirugía cardiaca.
– La tasa de endocarditis protésica presentó un gradiente norte-sur, siendo mayor en las comunidades de la mitad norte (Castilla y León, Galicia, País Vasco o Asturias superaron el 30% de los casos)
– La tasa de endocarditis asociada a uso de drogas por vía parentela, aunque sin parangón con la epidemia que está suponiendo en países como EEUU, se centró en comunidades como Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia o Madrid, donde superaron el 2% de los casos.
COMENTARIO:
Este trabajo es muy de agradecer y, salvando las potenciales imprecisiones, sirve como denuncia de la injusticia social que aún suponen las diferencias en la atención sanitaria de 17 sistemas de salud diferentes en un mismo país. Resultan curiosos algunos datos asociados a las características demográficas, económicas o geográficas de las que todos somos conocedores, y que condicionan la etiología microbiológica, la posibilidad de remisión a un centro terciario y, lo que es aún más grave, la tasa de supervivencia o de recibir un tratamiento quirúrgico. Y es que, a veces sentimos complejos al compararnos con lo que hay más allá de nuestras fronteras (sobre todo en Europa) cuando trabajamos o recibimos la atención de nuestro, mal llamado, “mejor sistema sanitario del mundo”. Pero, lo que me parece intolerable, es que dos personas que reciben atención en el mismo país tengan diferentes oportunidades por el hecho de ser atendidos en comunidades que incluso son colindantes. Es seguro que ningún sistema sanitario es perfecto pero, a base de repetirnos que tenemos el mejor, nos hemos confiado durante décadas y hemos dado por buena una situación, cada vez menos aceptable. Puede que nuestro sistema sanitario sea el mejor en algunos campos, como el trasplante de órganos; sea el más solidario y de los más eficientes (a costa de los salarios del personal asistencial) pero, en términos de calidad y homogeneidad, no podemos conformarnos. Sobre todo cuando, en el siglo XXI, frente a una enfermedad probabilística como la endocarditis, sigue habiendo españoles sin las mismas posibilidades para poder superarla.
REFERENCIA:
Zulet P, Olmos C, Fernández-Pérez C, Del Prado N, Rosillo N, Bernal JL, et al. Regional differences in infective endocarditis epidemiology and outcomes in Spain. A contemporary population-based study. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024 Sep;77(9):737-746.
