En el reciente congreso de la EACTS en Lisboa (10-12 de octubre de 2024) se presentó el estudio multicéntrico sobre cirugía cardiaca infantil mini-invasiva con más de 3.000 pacientes. Incluye datos de 10 centros europeos y 1 americano (EEUU) desde 1999 hasta enero de 2024, centrándose en accesos laterales (sub-mamario, axilar horizontal y vertical, en su mayoría). Los autores destacan el incremento paulatino de los abordajes alternativos a la esternotomía media convencional, así como de la incorporación de patologías no solo “sencillas”. Como es de esperar, las cardiopatías simples tipo comunicaciones interauriculares e interventriculares (CIA, CIV), drenajes anómalos parciales (DVPAP) y canales aurículoventriculares intermedios tipo ostium primum (CIA-OP) engrosan la casuística. Todas ellas tienen en común su abordaje a través de la aurícula derecha. Los grupos con mayor experiencia añaden patología en la raíz aórtica (valvular y subvalvular), además de las que afectan al lado derecho (patología del tracto de salida y tetralogía de Fallot). Ningún paciente precisó reconversión a esternotomía media. Las complicaciones, todas menores, fueron escasas. Los resultados adquieren valor tras ser comparados (benchmarking) con la base de datos del registro europeo (ECHSA) y comprobar que son favorables respecto a idénticas patologías operadas por esternotomía media en el mismo intervalo de tiempo. Un borrador del trabajo se encuentra bajo supervisión del European Journal of Cardiothoracic Surgery y esperamos disfrutarlo publicado en breve.
La cardiología intervencionista avanza a pasos agigantados, fruto del empuje de nuestros colegas y del apoyo de la industria. El atractivo de ahorrar una intervención quirúrgica, cicatriz de esternotomía mediante, resulta un argumento incontestable para un paciente (o sus padres, en nuestro caso). No entro a valorar los resultados comparativos a largo plazo, motivo de otros foros y voces más expertas. Además de los avances en patología valvular y coronaria en adultos, también los niños son susceptibles de accesos mini-invasivos. Recomiendo una revisión actual del grupo de Toronto sobre el tema. Lleva a cabo una recopilación completa de la bibliografía anglosajona (incluido un anexo muy extenso), así como una descripción detallada de las diferentes modalidades alternativas a la esternotomía. En todas ellas destaca la canulación central, además de la corrección por la misma incisión. Completa el repaso con el apoyo de la toracoscopia y la canulación periférica, importados de la cirugía mitral mini-invasiva de adultos y apuntando hacia el futuro con la cirugía endoscópica y robótica. Incide en el apoyo de la canulación periférica en estos últimos, variando los criterios entre los 15-50 Kg de peso (según autores) y arterias femorales > 5 mm de diámetro. Son varios los centros pioneros del acceso mini-invasivo en cardiopatías congénitas, principalmente en Europa y, más recientemente en Estados Unidos. La mayoría describe una trayectoria por diversos abordajes ántero y póstero-laterales, con una tendencia clara hacia la incisión axilar vertical.
Nuestro grupo lleva 25 años realizando cirugía mini-invasiva, habiendo comenzado el programa del Hospital Gregorio Marañón (Madrid) en 2013. La paciencia es clave al comenzar un programa de cirugía mini-invasiva. Si los casos simples (como una CIA) resultan indicados para comenzar, es difícil justificar una complicación o mal resultado por el mismo motivo. Buscar simpatías entre anestesiólogos, perfusionistas, instrumentistas, etc. (hablando solo del quirófano) se antoja clave para comenzar con buen pie. Así, los primeros pacientes son seleccionados de manera exquisita hasta adquirir cierto rodaje y que todos los interesados en quirófano se sientan cómodos (o “relativamente incómodos”, al menos). En menos de 12 años hemos alcanzado la cifra de 500 procedimientos con circulación extracorpórea (CEC) para el tratamiento de cardiopatías congénitas, tal y como presentamos en el reciente congreso de la SECCE en Madrid (5-7 de junio de 2024).
Como orientación, abordamos por mini-esternotomía inferior los casos por debajo de los 10-15 Kg, por vía axilar los pacientes entre 15-30 Kg y mediante incisión sub-mamaria las adolescentes con mama desarrollada. Al igual que en los trabajos reseñados, las cardiopatías tipo CIA, CIV, DVPAP y CIA-OP son las más frecuentes, con una incorporación progresiva de otras menos habituales (canal aurículoventricular completo, valvuloplastia aórtica, membrana subaórtica, valvulopatía mitral, tricúspide o pulmonar, etc.). Aunque en menor medida, incorporamos la canulación periférica más toracoscopia con objeto de minimizar la incisión submamaria en mujeres y abordar la vía periareolar en varones. Debemos advertir al respecto de las particularidades del tamaño y vasorreactividad de las arterias femorales en niños. Tras 12 años de andadura y con todos los miembros del servicio familiarizados, un 98% de las CIAs y un 70% de las CIVs, son intervenidos en nuestro centro por un acceso mini-invasivo (diferente, personalizado, según peso y talla del paciente). La experiencia adquirida (sin perder la prudencia) nos anima a expandir los límites. Sirvan como ejemplo nuestro paciente más pequeño, una CIV en un neonato corregida por mini-esternotomía inferior y una prótesis pulmonar en una adolescente por vía axilar izquierda.
Todo equipo que inicia un programa de cirugía mini-invasiva debe garantizar un número mínimo de procedimientos para la adquisición de experiencia por parte de cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas, etc. Del mismo modo, las familias en busca de tales procedimientos acudirán a los centros contrastados al respecto. La competencia en aumento de los procedimientos percutáneos nos obliga a explorar accesos menos invasivos, que disminuyan el impacto de la cirugía cardiaca en términos de calidad de vida. Para aquellos niños en los que no se prevé futuras intervenciones (CIA, CIV, etc.), un acceso mini-invasivo permite esconder su cicatriz por siempre. Sin hipotecar los resultados quirúrgicos, la cirugía mini-invasiva ofrece un plus cosmético que es agradecido, tanto por pacientes, como en nuestro caso, sus padres. Think mini.
REFERENCIAS:
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