La revisión realizada en 2022 del manejo de la enfermedad del tronco común izquierdo (ETCI) descrito en las guías de revascularización miocárdica por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2018, degradaba el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en pacientes con ETCI y puntuación SYNTAX baja-intermedia (0-32 puntos) a clase IIa, frente a la clase I de la cirugía coronaria.
Las guías clínicas publicadas en 2024 por la ESC y aprobadas por la EACTS proponen una serie de modificaciones que, en su conjunto, no modifican la sustancial superioridad clínica de la cirugía de revascularización quirúrgica frente al ICP o al tratamiento médico en la ETCI:
| Recomendaciones para la revascularización miocárdica en el síndrome coronario crónico (SCC) basadas en la anatomía y la clínica (Guías de práctica clínica de la ESC, 2024). | Clase | Nivel | |
| Enfermedad del tronco común izquierdo (ETCI) | |||
| En pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) y bajo riesgo quirúrgico (por ejemplo: ausencia de cirugía cardíaca previa, o de comorbilidades graves, o fragilidad, o inmovilidad que impida realizar cirugía coronaria) con ETCI, la cirugía de revascularización coronaria: | |||
| se recomienda la revascularización en lugar del tratamiento médico aislado para mejorar la supervivencia; | I | A | |
| se recomienda la cirugía de revascularización miocárdica como el modo de revascularización preferido frente al ICP, dado el menor riesgo de infarto de miocardio espontáneo y revascularización repetida. | I | A | |
| En pacientes con SCC y ETCI de baja complejidad (puntuación SYNTAX ≤22 puntos), en quienes el ICP puede ofrecer una revascularización completa equivalente a la de la cirugía coronaria, se recomienda el ICP como una alternativa a la cirugía, dado su menor nivel de invasividad y supervivencia no inferior. | I | A | |
| En pacientes con SCC y ETCI de intermedia complejidad (puntuación SYNTAX 23-32 puntos), en quienes el ICP puede ofrecer una revascularización completa equivalente a la de la cirugía coronaria, se debería considerar el ICP como una alternativa a la cirugía, dado su menor nivel de invasividad y supervivencia no inferior. | IIa | A | |
| Enfermedad del tronco común izquierdo (ETCI) con enfermedad multivaso (EMV) | |||
| En pacientes con SCC, con bajo riesgo quirúrgico y anatomía adecuada, se recomienda la cirugía de revascularización miocárdica en lugar del tratamiento médico aislado para mejorar la supervivencia. | I | A | |
| En pacientes con SCC con alto riesgo quirúrgico, se puede considerar el ICP en lugar del tratamiento médico aislado | IIb | B | |
Las guías de práctica clínica de la ESC de 2024 dedican además mucho espacio a la enfermedad multivaso para la que proponen distintas modalidades de tratamiento en función del número de arterias coronarias afectadas y de la presencia de diabetes:
| Recomendaciones para la revascularización miocárdica en el síndrome coronario crónico (SCC) basadas en la anatomía y la clínica (Guías de práctica clínica de la ESC, 2024). | Clase | Nivel | |
| Enfermedad multivaso y diabetes | |||
| En pacientes con SCC, enfermedad multivaso significativa y diabetes, con respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, se recomienda la cirugía de revascularización coronaria en lugar del tratamiento médico aislado y en lugar del ICP para mejorar los síntomas y los resultados. | I | A | |
| En pacientes con SCC y de muy alto riesgo quirúrgico, el ICP debe considerarse sobre el tratamiento médico aislado para reducir los síntomas y los resultados adversos. | IIa | B | |
| Enfermedad de tres vasos sin diabetes | |||
| En pacientes con SCC y enfermedad de tres vasos significativa, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) preservada, sin diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, se recomienda la cirugía de revascularización coronaria sobre el tratamiento médico aislado para mejorar los síntomas, la supervivencia y otros resultados. | I | A | |
| En pacientes con SCC, FEVI preservada, sin diabetes, respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, y con enfermedad de tres vasos significativa de complejidad anatómica baja a intermedia, en quienes el ICP puede proporcionar una revascularización completa similar a la de la cirugía coronaria, se recomienda el ICP, dado que es menos invasivo y generalmente no inferior en términos de supervivencia. | I | A | |
| Enfermedad de uno o dos vasos que involucra la arteria descendente anterior (DA) proximal | |||
| En pacientes con SCC con enfermedad significativa de uno o dos vasos que involucra la DA proximal y respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, se recomienda la cirugía o ICP sobre el tratamiento médico aislado para mejorar los síntomas y los resultados. | I | A | |
| En pacientes con SCC y enfermedad significativa compleja de uno o dos vasos que involucra la DA proximal, menos susceptible de ser tratada con ICP, y con respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, se recomienda la cirugía para mejorar los síntomas y reducir las tasas de revascularización. | I | B | |
| Enfermedad de uno o dos vasos que no involucra la DA proximal | |||
| En pacientes sintomáticos con SCC, enfermedad significativa de uno o dos vasos que no involucra la DA proximal y con respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, se recomienda el ICP para mejorar los síntomas. | I | B | |
| En pacientes sintomáticos con CCS, enfermedad significativa de uno o dos vasos que no involucra la DA proximal y con respuesta insuficiente al tratamiento médico realizado según las guías clínicas, que no son susceptibles de revascularización mediante ICP, puede considerarse la cirugía para mejorar los síntomas. | IIb | C | |
Por último, las guías de práctica clínica de la ESC de 2024 desglosan las indicaciones de revascularización en pacientes con deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%:
| Recomendaciones para mejorar los resultados en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% | Clase | Nivel | |
| En pacientes con SCC y FEVI ≤ 35%, se recomienda elegir entre revascularización miocárdica o tratamiento médico, después de una evaluación cuidadosa, preferiblemente por el Heart Team, de la anatomía coronaria, la correlación entre la enfermedad coronaria y la disfunción del ventrículo izquierdo, las comorbilidades, la expectativa de vida, la relación individual riesgo-beneficio y las perspectivas del paciente. | I | C | |
| En pacientes con SCC y elegibles para cirugía, con enfermedad coronaria multivaso y FEVI ≤ 35%, se recomienda la revascularización miocárdica quirúrgica en lugar del tratamiento médico aislado para mejorar la supervivencia a largo plazo. | I | B | |
| En pacientes seleccionados con SCC, con enfermedad coronaria multivaso y FEVI ≤ 35% que tienen alto riesgo quirúrgico o no son operables, puede considerarse el ICP como una alternativa a la cirugía. | IIb | B | |
COMENTARIO:
En las guías de práctica clínica de la ESC de 2024 la cirugía de revascularización miocárdica mantiene la indicación de clase I en pacientes con ETCI y riesgo quirúrgico aceptable dado sus beneficios en términos de supervivencia, en comparación con el tratamiento médico, y dados sus mejores resultados, en comparación con ICP, en cuanto a reducción del riesgo de infarto de miocardio espontáneo y revascularización repetida.
El ICP, vuelve a adquirir indicación de clase I en pacientes con ETCI de baja complejidad (puntuación SYNTAX ≤22 puntos), y mantiene la clase IIa en pacientes de media complejidad (puntuación SYNTAX 23-32 puntos). En ambos casos la condición sine qua non es que el procedimiento percutáneo proporcione una revascularización completa equivalente a la de la cirugía coronaria. Las guías de práctica clínica de las ESC y EACTS de 2018 en pacientes con ETCI y complejidad alta (puntuación SYNTAX ≥ 33 puntos) atribuían indicación clase I a la cirugía y clase III (tratamiento no recomendado) al intervencionismo percutáneo. Sin embargo, las guías clínicas de la ESC de 2024 no contemplan indicación de clase III para ninguna modalidad de tratamiento en pacientes con síndrome coronario crónico.
Para la realización de estas indicaciones, los autores de las guías clínicas de la ESC de 2024 se han basado fundamentalmente en el metaanálisis de datos individuales publicado por Sabatine et al. en 2021 que analiza los datos procedentes de cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECAs): SYNTAX , PRECOMBAT, EXCEL y NOBLE.
Este metaanálisis, que incluye a 4.394 pacientes asignados de forma aleatoria a tratamiento percutáneo con stent fármacoactivos (n = 2.197) versus tratamiento quirúrgico (n = 2.197), documenta la superioridad de la revascularización quirúrgica frente al ICP en cuanto a riesgo a 5 años de infarto espontáneo de miocardio (cociente de riesgo o CR = 2,35; intervalo de confianza al 95% o IC 95% = 1,71–3,23; p < 0,0001) y de revascularización repetida (CR = 1,78; IC 95% = 1,51–2,10; p < 0,0001), sin llegar a demostrar una diferencia significativa en cuanto a supervivencia a 5 años (CR = 1,10; IC 95% = 0,91-1,32; p = 0,33). En realidad, el metaanálisis de Sabatine et al. proporciona también los resultados del análisis bayesiano de la mortalidad global que sugiere que probablemente existe una diferencia de supervivencia, no superior al 0,2% por año, a favor de la cirugía. Este último resultado no parece suficientemente robusto como para convencer a los autores de las guías de práctica clínica de la ESC del 2024 de los beneficios, en términos de supervivencia, de la cirugía frente al ICP.
Como hemos documentado, las guías actuales de la ESC dedican un párrafo a los pacientes con ETCI asociada a enfermedad multivaso. Se trata de un tema clave dado que la mayoría de los pacientes (53%) con ETCI estudiados por los ensayos aleatorizados mencionados previamente (SYNTAX, PRECOMBAT, EXCEL y NOBLE), presentan ETCI asociada a enfermedad multivaso. De hecho, solo el 16% de las poblaciones tratada por estos cuatros ECAs presentan ETCI aislada. Esta distribución no tiene que sorprendernos. El SWEDEHEART, publicado en 2023 y comentado en el blog, que confirma los beneficios (también en términos de supervivencia) de la cirugía frente al ICP en una muestra representativa de la actividad del sistema sanitario sueco durante 11 años, ha analizado 11.137 pacientes con ETCI revascularizados de forma quirúrgica (n = 9.364) o percutánea (n = 1.773). En la mayor parte de la población (81%), la ETCI está asociada a la enfermedad multivaso.
Según las guías clínicas ESC de 2024, por lo tanto, en los pacientes con ETCI asociada a enfermedad multivaso, la cirugía mantiene indicación de clase I mientras que el ICP tiene indicación de clase IIb.
Por lo general, también las indicaciones del tratamiento de la enfermedad coronaria multivaso, sin ETCI asociada, documentan la superioridad clínica del tratamiento quirúrgico, siendo esta más evidente en los pacientes con diabetes (indicación de cirugía: clase I; indicación de ICP: clase IIa) y en los pacientes con FEVI ≤ 35% (indicación de cirugía: clase I; indicación de ICP: clase IIb). Evidentemente, la cirugía mantiene la indicación de clase I (igual a la del ICP, siempre que este garantice revascularización completa) también en los pacientes sin diabetes. Se trata de un punto de separación neta respecto a las guías estadounidense del AHA/ACC de 2021, cuya atrevida y discutida interpretación del ensayo ISCHEMIA había producido la degradación de la cirugía a indicación clase IIb en el tratamiento de la enfermedad multivaso. El pilar de la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico en los pacientes con enfermedad multivaso es el metaanálisis de datos individuales publicado por Head et al. en 2018 que analizaron los resultados de 11 ECAs. El mismo documenta que, en el estudio de la mortalidad a 5 años del subgrupo de pacientes con enfermedad multivaso tratados de forma quirúrgica (n = 3.520) o percutánea (n = 3.520), el intervencionismo coronario se asocia a un riesgo significativamente más alto de mortalidad (mortalidad en el grupo ICP: 11,5%; mortalidad en el grupo cirugía: 8,9%; CR = 1,28; IC 95% = 1,09–1,49; p = 0,0019).
El papel central de la revascularización quirúrgica en los pacientes con enfermedad multivaso diabéticos y en pacientes con disfunción ventricular izquierda está basado, sobre todo, en los estudios FREEDOM y STITCH, respectivamente.
En conclusión, las guías clínicas actuales publicadas por la ESC sobre el manejo de los síndromes coronarios crónicos representan un avance sustancial hacia un proyecto de colaboración continuada entre las sociedades europeas de cardiología y de cirugía cardiotorácica. De ella se beneficia el equilibrio general demostrado en las indicaciones redactadas para las distintas entidades clínicas. Estas guías clínicas, de hecho, codifican una vez más la superioridad de la cirugía de revascularización miocárdica sobre el tratamiento médico y el ICP en la enfermedad de tronco común aislada o asociada a la enfermedad multivaso y en la enfermedad coronaria multivaso aislada, sobre todo, pero no exclusivamente, cuando se presenta en pacientes diabéticos o en pacientes con FEVI ≤ 35%. Prescindir, por parte de los Heart Teams locales, de la evidencia documentada por estas guías de práctica clínica, no implica solamente ir en la dirección contraria a la indicada por la colaboración entre ESC y EACTS, sino conlleva también el riesgo de exponer a los pacientes con SCC a una tasa inaceptable de eventos cardiovasculares adversos.
REFERENCIAS:
Byrne RA, Fremes S, Capodanno D, Czerny M, Doenst T, Emberson JR, et al. 2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Aug 1;64(2):ezad286. doi: 10.1093/ejcts/ezad286.
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.
Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, O’Gara PT, Smith PK, Serruys PW et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet. 2021 18;398(10318):2247-2257. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02334-5
Persson J, Yan J, Angerås O, Venetsanos D, Jeppsson A, Sjögren I, et al. PCI or CABG for left main coronary artery disease: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2023 Aug 7;44(30):2833-2842. doi: 10.1093/eurheartj/ehad369.
Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, B et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e4-e17. doi: 10.1161/CIR.0000000000001039.
Myers PO, Beyersdorf F, Sadaba R, Milojevic M. European Association for Cardio-Thoracic Surgery Statement regarding the 2021 American Heart Association/American College of Cardiology/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Coronary Artery Revascularization guidelines. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Jun 15;62(1):ezac060. doi: 10.1093/ejcts/ezac060.
Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al.; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):1395-1407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922.
Head SJ, Milojevic M, Daemen J, Ahn JM, Boersma E, Christiansen EH, et al. Mortality after coronar artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet. 2018 Mar 10;391(10124):939-948. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30423-9.
Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, Godoy LC, Mack MJ, Siami FS, et al. Long-term survival following multivessel revascularization in patients with diabetes: the FREEDOM follow-on study. J Am Coll Cardiol 2019;73:629–38. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.001.
Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607–16. doi: 10.1056/NEJMoa1100356.
